Доступ тазобедренному суставу

Сегодня предлагаем к обсуждению тему: "доступ тазобедренному суставу". Мы постарались полностью раскрыть тему и преподнести ее в удобном виде. Вы можете задать ваши вопросы после прочтения статьи в комментариях.

Оперативные доступы к тазобедренному суставу: задний, передний

Хирургический доступ для установки эндопротеза тазобедренного сустава должен соответствовать определенным требованиям. Основное из них – обеспечение хорошего обзора сустава, что позволяет оценить степень деформаций. Во время операции важно не нарушить целостность нервов и кровеносных сосудов. Кроме того, хирург сохраняет отводящий механизм бедра. Разрез кожи делается достаточного размера, чтобы проводить необходимые манипуляции.

Изображение - Доступ тазобедренному суставу proxy?url=https%3A%2F%2Fnogostop.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2018%2F06%2Fpsihosomatika-bolezney-tazobedrenniy-sustav-320x205

Существует множество видов классических доступов для эндопротезирования бедренного сустава, ведется разработка новых.

Выбор доступа зависит от состояния сустава, наличия в нем или окружающих тканях патологических изменений, имплантов. В тяжелых случаях требуется расширенный доступ. Личная точка зрения хирурга тоже играет существенную роль при выборе вида оперативного вмешательства. Перед хирургическим лечением пациент проходит диагностику сустава, в том числе пункцию ТБС, при которой из сочленения забирается синовиальная жидкость для анализа.

Благодаря выбору таких доступов обеспечивается «межнервный» подход к тазобедренному суставу. Они наиболее обоснованы, исходя из топографической анатомии сочленения и близлежащих тканей. Передние оперативные доступы к тазобедренному суставу обеспечивают оптимальный обзор вертлужной впадины, в которой находится тазобедренный сустав. При переднем доступе по T.R. Light и K.J. Keggi предотвращается повреждение отводящих мышц.

Осуществляется в пространстве между средней ягодичной мышцей и напрягателем широкой фасции бедра. Переднюю порцию последней отделяют от места крепления. Возможно отделение с костной пластиной, что позволяет увеличить обзор.

Этот доступ является классическим. В процессе операции отсекаются мышцы, крепящиеся спереди к бедренной кости. После установки протеза они пришиваются обратно. Для полноценного заживления потребуется несколько недель. После хирургического вмешательства в ране часто оставляют дренаж, чтобы обеспечить отток крови.

Такой доступ имеет другие названия – трансглютеальный и доступ Хардинга. При его выборе исходят из того, что средняя ягодичная мышца и промежуточная мышца четырехглавой мышцы бедра составляют единую функциональную структуру, которая объединена толстым слоем сухожилий.

Доступ выполняется, когда пациент находится на здоровом боку. Он выгоден при первичной операции и для ревизионных оперативных вмешательств.

Разрез кожи длиной 12-16 см выполняется между задним и передним краями большого вертела (верхней части бедренной кости). Затем волокна средней ягодичной мышцы разделяют в 3 см выше верхней точки большого вертела.

Изображение - Доступ тазобедренному суставу proxy?url=https%3A%2F%2Fnogostop.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2018%2F06%2Foperacia-deti-73-320x159

Задние доступы к суставу обеспечиваются при разделении большой ягодичной мышцы на разных уровнях. Разрез осуществляется в направлении мышечных волокон. Сухожилие средней ягодичной мышцы остается нетронутым. К тазобедренному суставу подходят кзади от бедра.

Такой метод часто применяют при эндопротезировании. Основная причина – задний доступ к тазобедренному суставу исключает повреждение отводящего механизма.

Особенности техники заключаются в защите седалищного нерва короткими ротаторами, которые отделяются от задней капсулы. Когда операция окончена, капсулу ушивают, а ротаторы возвращают на места креплений и пришивают. При лечении переломов вертлужной впадины применяют доступ Кохера – Лангенбека.

В некоторых случаях требуется сочетание заднего и переднего доступов. Это необходимо, чтобы обеспечить более широкий обзор при ревизии сустава, деформация кости бедра или реконструкции вертлужной впадины. Такие доступы позволяют подойти и к задней и к передней части ТБС.

Сочетание заднего и переднебокового доступа позволяет подобраться у суставу спереди и сзади.

Когда количество ревизионных процедур увеличивается, применяют расширенные доступы. Они кажутся травматичными и непропорциональными, однако являются более физиологичными. Позволяют минимизировать повреждения мягких тканей ТБС, в отличие от традиционных доступов.

Изображение - Доступ тазобедренному суставу proxy?url=https%3A%2F%2Fnogostop.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2018%2F06%2Ffig1-770x330-320x137

Первичные показания к выбору таких доступов в резекционной костной хирургии:
  • удаление импланта, который связан с вертлужной протрузией — когда головка бедренной кости глубоко входит в тазовую полость;
  • удаление имплантов, резекция тазобедренного сустава и эндопротезов с окончатой ножкой;

Существует несколько основных видов расширенного доступа к ТБС:

  • Широкий лоскут. Большая часть сухожилия средней ягодичной мышцы сохраняется, поэтому обзор бедренной кости является довольно широким. Через продольный разрез, который центрирован по оси бедренной кости, хирург обнажает отводящие мышцы. Благодаря полному обнажению бедренной кости легче контролировать канал при удалении цемента или установке трансплантатов.
  • Слайд-остеотомия (передне-вертельный лоскут). Исключает необходимость стандартной вертельной остеотомии (искусственный перелом). Доступ выполняется в сагиттальной плоскости, которая делит тело на левую и правую половину.
  • Расширенная вертельная остеотомия. Основное преимущество – более широкий доступ к хорошо фиксированным компонентам эндопротеза. Мягкие ткани при такой операции сохраняются нетронутыми. Остеотомию проводят на 1/3 диаметра кости.

Эти доступы наиболее эффективны и физиологичны.

Одна из главных причин проведения хирургической операции на тазобедренном суставе – коксартроз (остеоартроз). При этом заболевании ТБС постепенно разрушается. Деформации возникают после перенапряжения или травмирования бедренного сустава.

Изображение - Доступ тазобедренному суставу proxy?url=https%3A%2F%2Fnogostop.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2018%2F06%2FScreenshot_3-311x320

Помочь пациенту при коксартрозе можно такими операциями:

  • Артропластика. Операцию проводят на поздних стадиях развития артроза, когда ТБС значительно деформирован. Специалисты моделируют новые суставные поверхности, между которыми устанавливается специальная прокладка, заменяющая хрящ.
  • Артродез тазобедренного сустава. Операцию выполняют в тех случаях, когда пациенту противопоказаны другие виды оперативного вмешательства. Сустав стабилизируется благодаря неподвижности.
  • Артротомия тазобедренного сустава. Суставную капсулу рассекают, чтобы обнажить полость сочленения и провести его санацию.
  • Эндопротезирование. Представляет собой полную замену тазобедренного сустава на искусственный. Операция является наиболее эффективной при артрозе. Для предотвращения скопления крови проводится дренирование. Чтобы не допустить серьезной кровопотери при операции, сначала восполняют объем крови, а затем восстанавливают качественные характеристики.
  • Остеотомия. Проводится иссечение бедренной кости или выполняется ее перелом, чтобы зафиксировать в физиологически выгодном положении. Ее крепят на трансплантаты, специальные аппараты и пластины. После такой операции двигательные функции пораженного сустава восстанавливаются.
Читайте так же:  Очень сильно болят суставы что делать

Эти хирургические методы лечения позволяют восстановить функциональность сустава.

Изображение - Доступ тазобедренному суставу proxy?url=https%3A%2F%2Fnogostop.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2018%2F06%2FSlide22-1-320x240

Протезирование тазобедренного сустава представляет собой единственный метод, позволяющий поставить пациента на ноги, избавить от ограничений трудоспособности и дать ему возможность жить полноценно. Неприятные патологические явления, который связаны с имплантацией, появляются довольно редко. По статистике, побочные эффекты возникают с такой частотой:
  • тромбоэмболия – в 0,3% случаев;
  • вывих головки протезированного сустава – в 1,9%;
  • перипротезный перелом – в 0,2%;
  • септический патогенез – в 1,37%.

Побочные эффекты развиваются, как правило, по вине пациента, который не соблюдал правила реабилитации и не придерживался физического режима после восстановительного периода. Состояние ухудшается уже дома, когда контроль со стороны врачей отсутствует.

Восстановительный период после хирургической операции на тазобедренном суставе длится 4 месяца. За это время пациент проходит 2 послеоперационных этапа – ранний и поздний. На раннем этапе выделяют следующие сроки восстановления:

  1. С 1 по 7 сутки. У пациента наблюдается острая воспалительная реакция. Ему обеспечивается щадящий режим двигательной активности. Ходить на ходунках разрешается спустя 2-3 суток после операции.
  2. С 8 по 14 сутки происходит заживление раны.
  3. С 15 суток по 6 неделю восстановления пациент выполняет определенные упражнения лечебной физической культуры.

На позднем этапе – с 7 недели по 4 месяц со дня операции костные ткани обновляются. Пациент проходит адаптацию.

Хирургические доступы к тазобедренному суставу при эндопротезировании

Хирургический доступ для выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава должен отвечать нескольким требованиям. Он должен обеспечивать хороший обзор сустава для визуализации и оценки патологических изменений и деформаций. При этом не должна нарушаться анатомическая целостность важных функциональных структур, в первую очередь, сосудов и нервов, а также должен быть сохранен отводящий механизм бедра. Разрезы кожи должны быть достаточно большими для выполнения необходимых манипуляций и, по возможности, выполнены в пределах старых послеоперационных рубцов. Но при необходимости разрез может пересекать старые рубцы или направляться параллельно им. Главное – создать адекватные условия для хирургической манипуляции. Небольшие разрезы, особенно неудачно расположенные, не позволяют добиться достаточной визуализации сустава и способствуют растягиванию и травматизации краев раны.

В медицинской литературе встречается множество вариантов классических хирургических доступов для выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава, а в последние пятнадцать лет существенно возрос интерес к разработке новых доступов для сложных случаев первичного и ревизионного эндопротезирования. Основанием для выбора того или иного доступа могут стать патологические изменения в суставе и окружающих тканях, развившиеся в результате заболевания, травмы или предшествующего оперативного вмешательства, наличие имплантатов, которые сложно удалить, или необходимость в использовании конструкций, требующих расширенного доступа. Важное значение имеет также личная точка зрения хирурга.

Одну из первых классификаций хирургических доступов к тазобедренному суставу предложили в 1954 г. В. McFarland и G. Osborne. Они разделили существующие доступы на категории в зависимости от отношения к сухожилию средней ягодичной мышцы. Передние и задние доступы оставляют сухожилие нетронутым, в то время как другие доступы подразумевают расслоение мышцы в ее начале или в области прикрепления сухожилий. Они рассматривали среднюю ягодичную мышцу как единое функциональное образование с наружной порцией четырехглавой мышцы, что привело к последовательному развитию чрезъягодичного или прямого бокового доступов к тазобедренному суставу. Их метод классификации не полностью отобразил все многообразие описанных вариантов, однако в основном их терминология используется и в настоящее время.

Передние доступы обеспечивают подход к тазобедренному суставу через интервал между m. sartorius и m. tensor fasciae latae с несколькими вариантами, которые включают разделение или пересечение частей m. tensor fasiae latae.

[1]

Переднебоковые доступы осуществляются через промежуток между m. tensor fasciae latae и m. gluteus medius, передняя порция которой обычно отделяется от места прикрепления, с костной пластинкой или без нее, для увеличения обзора. При переднем и переднебоковом доступе подход к тазобедренному суставу осуществляется кпереди от бедренной кости.

Задние доступы к тазобедренному суставу разделяют m. gluteus maximus на различных уровнях в направлении мышечных волокон. Сухожилия коротких наружных ротаторов пересекаются в месте их прикрепления или удаляются вместе с задней капсулой или с маленьким костным фрагментом заднебоковой поверхности бедра. Сухожилие т. gluteus medius остается не тронутым, а подход к тазобедренному суставу осуществляется кзади от бедренной кости.

Боковые доступы зависят от смещения отводящих мышц. Остеотомия большого вертела и поперечное разделение фасциальной целостности между m. gluteus medius и m. m. vastus lateralis позволяет сместить вверх отводящие мышцы. Остеотомия большого вертела и субпериостальное отслоение m. m. vastus lateralis позволяет сместить вперед большой вертел с прикрепляющимися к нему m. gluteus medius и m. vastus lateralis единым блоком. Расщепление m. gluteus medius и m. vastus lateralis продольно для сохранения фасциальной непрерывности позволяет сместить передние или задние порции этого функционального образования с подлежащей надкостницей или без нее. У-образный миофасциальный лоскут, состоящий из проксимальной части m. vastus lateralis и ее фасции с m. gluteus medius и m. gluteus minimus, может быть отогнут от проксимального отдела бедренной кости для обеспечения доступа ко всей капсуле сустава. При этом может осуществляться как передний, так и задний вывих головки бедренной кости.

Читайте так же:  Признаки сустава лечение

Комбинированные хирургические доступы к тазобедренному суставу включают в себя элементы нескольких различных подходов для обеспечения наилучшей визуализации и создания условий для оптимального выполнения планируемого вмешательства. Такие доступы обычно используются при ревизионных операциях или в сложных случаях первичного эндопротезирования. Расширенные доступы с использованием трансфеморальной остеотомии или расширенной вертельной остеотомии позволяют осуществить смещение отводящего механизма в неразрывной целостности с проксимальным отделом бедра. Эти расширенные доступы очень популярны при ревизиях, поскольку они позволяют подойти к суставу и с передней, и с задней поверхности.

Любой хирургический доступ к тазобедренному суставу имеет свои положительные стороны и недостатки. Передненаружный обеспечивает хороший обзор зоны операции, однако требует широкой мобилизации отводящих мышц и чаще других сопровождается развитием гетеротопических оссификатов и хромоты. Доступ с отсечением большого вертела может привести к болевому синдрому, хромоте и вывихам в случае несращения большого вертела. Кроме того, увеличиваются сроки восстановительного лечения. Задний доступ ассоциируется с высоким процентом нестабильности тазобедренного сустава и опасностью контакта с седалищным нервом.

Передние доступы к тазобедренному суставу

Из всех хирургических доступов к тазобедренному суставу передние, вероятно, являются самыми физиологически обоснованными, т.к. интервал, через который осуществляется подход к суставу, действительно «межнервный» – между m. sartorius (n. femoralis) и m. tensor fascia lata (n. gluteus superior). Одним из широко известных малотравматичных передних подходов является доступ по T.R. Light и K.J. Keggi. Он обеспечивает хороший обзор вертлужной впадины и предотвращает повреждение отводящих мышц. Принципиальным элементом доступа является дисконгруентность кожного разреза с проекцией межмышечного интервала (рис 1). Предпочтительнее расщеплять m. tensor fascia lata, чем пытаться войти в интервал между ним и m. sartorius, поскольку это уменьшает вероятность повреждения бокового бедренного нерва.

Рис. 1. Передний доступ по T.R. Light и K.J. Keggi.

Переднебоковые доступы к тазобедренному суставу

При использовании переднебокового хирургического доступа к тазобедренному суставу подход осуществляется через межмышечный интервал между m. tensor fascia lata и m. gluteus medius. Несмотря на то, что изначально этот доступ предназначался для вмешательств с положением пациента на спине, положение на боку обеспечивает лучший обзор для ассистентов и более легкий доступ к задней части тазобедренного сустава.

Переднебоковой доступ к тазобедренному суставу в модификации Мюллера

Изображение - Доступ тазобедренному суставу proxy?url=https%3A%2F%2Fmedbe.ru%2Fupload%2Fmedialibrary%2Fc8c%2Fets52

Рис. 2. Разрез кожи при переднебоковом доступе в модификации Мюллера.

Вывих бедра обычно легко осуществляется за счет сгибания, приведения и наружной ротации. Если вывих затруднен, освобождают оставшиеся элементы капсулы спереди и снизу. Удаление вертлужных остеофитов должно быть выполнено до того, как будет предпринята вторая попытка вывиха бедра. После вывиха ногу опускают в стерильный пакет. Шейку бедренной кости резецируют на необходимом уровне и под необходимым углом. Большой ретрактор для заднего края устанавливают под шейку бедра над малым вертелом для того, чтобы сместить бедро кзади. Обзор вертлужной впадины обычно улучшается при расположении ноги в положении легкого сгибания и наружной ротации. После установки вертлужного компонента ногу вновь опускают в стерильный пакет и позиционируют в положении сгибания, наружной ротации и приведения таким образом, чтобы ось голени была перпендикулярна полу (рис. 5). Большой тупой ретрактор устанавливается позади шейки бедренной кости и приподнимает ее из раны для обработки бедренного канала. После установки эндопротеза и проверки движений полноценное подшивание ягодичных мышцможетбыть выполненос использованием костных швов через просверленные отверстия в большом вертеле. При использовании дрели для формирования отверстий контакт с бедренным компонентом недопустим.

Изображение - Доступ тазобедренному суставу proxy?url=https%3A%2F%2Fmedbe.ru%2Fupload%2Fmedialibrary%2F44d%2Fets56

Рис. 5. Позиция оперируемой конечности при обработке канала бедренной кости.

Прямой боковой доступ к тазобедренному суставу

Изображение - Доступ тазобедренному суставу proxy?url=https%3A%2F%2Fmedbe.ru%2Fupload%2Fmedialibrary%2F6d4%2Fets57

Рис. 6. Наружный доступ к тазобедренному суставу: а — ориентиры для проведения кожного разреза; б — продольное рассечение широкой фасции бедра и большой ягодичной мышцы; в — широкая фасция бедра и большая ягодичная мышца рассечены и разведены в разные стороны, намечена линия пересечения наружной порции четырехглавой мышцы бедра и средней ягодичной мышцы; г — после рассечения (при необходимости иссечения) капсулы, за счет наружной ротации и приведения ноги, головка бедренной кости вывихивается и выводится в рану.

Вариантом прямого бокового доступа к тазобедренному суставу является доступ D. Dall: выполняется отслойка надкостницы с передней части бедренной кости на месте соединения m. vastus lateralis и m. gluteus medius. Эта техника часто помогает во время ревизионных процедур, когда, наряду с передней порцией большого вертела, имеются гетеротопические оссификаты, при наличии которых рассечение мышц вокруг них усложняет процесс заживления. В свою очередь, при доступе Stracathro производится отслойка надкостницы и спереди и сзади бедренной кости для обеспечения расширенного доступа.

Задний доступ к тазобедренному суставу

Этот доступ широко применяется при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава, в первую очередь, потому, что позволяет избежать повреждения отводящего механизма. Наибольшую популярность доступ приобрел благодаря работам A. Gibson и A.T. Moore.

Читайте так же:  Остеохондроз коленного сустава народные

Задний доступ к тазобедренному суставу (техника А. Т. Moore). Разрез начинается латеральнее задней верхней ости и продолжается кпереди по большому вертелу и вниз по оси бедра. Широкая фасция рассекается на уровне большого вертела и расширяется кзади по линии кожного разреза, пересекая апоневроз m. gluteus maximus, который разделяется тупо по линии мышечных волокон. Седалищный нерв выделяют и защищают.

Короткие наружные ротаторы выделяют и пересекают в месте их прикрепления, оставляя сухожильную манжетку для последующего восстановления. Короткие ротаторы затем тупо отделяют от задней капсулы и отводят медиально, обеспечивая дополнительную защиту седалищного нерва.

Капсулу разрезают косо от вертлужной губы к уровню малого вертела. Головку бедренной кости смещают кзади отведением и внутренней ротацией. После окончания операции капсулу ушивают, а короткие наружные ротаторы присоединяют к местам прикрепления множественными швами.

а) Основные показания:
• Открытая репозиция при врожденном вывихе тазобедренного сустава
• Остеотомии таза
• Тотальное протезирование
• Переломы подвздошной кости
• Опухоли
• Остеомиелит
• Артродез

Изображение - Доступ тазобедренному суставу proxy?url=https%3A%2F%2Fmeduniver.com%2FMedical%2Ftravmi%2FImg%2Fperednii_dostup_k_tazobedrennomu_sustavu-1

Передний доступ к тазобедренному суставу. Положение пациента и разрез (правая конечность).

б) Положение пациента и разрез для переднего доступа к тазобедренному суставу. Пациент лежит на спине, отграничение операционного поля обеспечивает возможность движения конечности. Разрез кожи начинается в самой высокой точке гребня подвздошной кости (подвздошный бугорок) и проходит латеральнее него до верхней передней верхней подвздошной ости, а от нее еще на 15 см по прямой в дистальном направлении.

Разрез должен проходить латеральнее гребня подвздошной кости, чтобы предотвратить послеоперационное сращение кожи и гребня подвздошной кости. После рассечения кожи и подкожного слоя фасцию разделяют по прямой над напрягателем широкой фасции. Такой метод позволяет пощадить латеральный кожный нерв бедра, проходящий через фасцию между портняжной мышцей и напрягателем широкой фасции. Теперь диссекция ведется в слое между напрягателем широкой фасции с одной стороны и портняжной мышцей с другой стороны, обе мышцы смещают.

Затем напрягатель широкой фасции, малая и средняя ягодичные мышцы отделяются от подвздошной кости одним слоем.

в) Выделение суставной капсулы тазобедренного сустава. Отслоение напрягателя широкой фасции и ягодичных мышц от гребня подвздошной кости должно выполняться по возможности поднадкостнично. У детей для этого предварительно расщепляется хрящевой гребень. Проходящую там надкостницу легко отделить распатором от гребня подвздошной кости. У взрослых диссекция сложнее. Ягодичную фасцию рассекают иногда вплоть до большого седалищного отверстия.

Затем вставляется ретрактор Хомана, которым можно ретрагировать ягодичные мышцы. Большой изогнутый ретрактор Хомана можно установить между вентральными порциями капсулы и прямой мышцей живота. Суставную форму открывают Т-образно. Для более широкой экспозиции суставной сумки тазобедренного сустава, прежде всего с дистальной стороны, необходимо лигировать и пересечь восходящие ветви латеральной артерии, огибающей бедренную кость.

После открытия суставной сумки тазобедренного сустава можно установить широкие ретракторы Хомана за шейкой бедра. Вывих головки возможен путем сгибания, отведения и наружной ротации ноги.

Изображение - Доступ тазобедренному суставу proxy?url=https%3A%2F%2Fmeduniver.com%2FMedical%2Ftravmi%2FImg%2Fperednii_dostup_k_tazobedrennomu_sustavu-2

Рассечение фасции параллельно разрезу кожи над напрягателем широкой фасции.
1. Широкая фасция бедра
2. Верхняя передняя ость
3. Гребень подвздошной кости
Изображение - Доступ тазобедренному суставу proxy?url=https%3A%2F%2Fmeduniver.com%2FMedical%2Ftravmi%2FImg%2Fperednii_dostup_k_tazobedrennomu_sustavu-3Тупая диссекция между портняжной мышцей и напрягателем широкой фасции до покрывающей прямую мышцу бедра фасции.
Выделение ветвей латеральной артерии, огибающей бедренную кость.
1. Портняжная мышца
2. Малая ягодичная мышца
3. Напрягатель широкой фасции бедра
4. Прямая мышца бедра
5. Широкая фасция
6. Латеральный кожный нерв бедра
7. Латеральная артерия, огибающая бедренную кость, восходящая ветвь

г) Ушивание раны. После сшивания суставной сутки ягодичные мышцы и напрягатель широкой фасции фиксируют узловыми швами у гребня подвздошной кости. В заключение закрывают фасцию над напрягателем широкой фасции.

д) Примечание. Передний доступ описывался Smith-Petersen, Hueter, Callahan, Fahey и другими. При некоторых вмешательствах, например, при остеотомии таза по Киари этот доступ должен дополняться отделением портняжной и подвздошной мышц от верхней передней ости или от подвздошной ямки. Это лучше всего выполняется отделением указанных мышц слущиванием.

Salter использовал для остеотомии разрез, проходящий почти по прямой от гребня подвздошной кости до паха.

Tonnis рекомендовал в качестве доступа при оперативном лечении врожденного вывиха бедра разрез в паховой области.

Изображение - Доступ тазобедренному суставу proxy?url=https%3A%2F%2Fmeduniver.com%2FMedical%2Ftravmi%2FImg%2Fperednii_dostup_k_tazobedrennomu_sustavu-4

Отслоение напрягателя широкой фасции и ягодичных мышц от гребня подвздошной кости и поднадкостничная диссекция, при необходимости до большого седалищного отверстия.
Суставную сумку тазобедренного сустава открывают Т-образно, лигируют и пересекают восходящие ветви латеральной артерии, огибающей бедренную кость.
1. Прямая мышца бедра, отражающая головка
2. Прямая мышца бедра
3. Напрягатель широкой фасции бедра
4. Малая ягодичная мышца
5. Подвздошно-бедренная связка, медиальная часть
6. Подвздошно-бедренная связка, латеральная часть
7. Латеральная артерия, огибающая бедренную кость, восходящая ветвь
Изображение - Доступ тазобедренному суставу proxy?url=https%3A%2F%2Fmeduniver.com%2FMedical%2Ftravmi%2FImg%2Fperednii_dostup_k_tazobedrennomu_sustavu-5Состояние после открытия суставной капулы тазобедренного сустава.
Ретрактор Хомана устанавливается позади шейки бедра, нога в положении приведения и наружной ротации.
1. Губа вертлужной впадины
2. Головка бедра
3. Шейка бедра
4. Латеральная артерия, огибающая бедренную кость, восходящая ветвь

– Перейти в раздел статей по “травматологии”

Задний доступ при малоинвазивном протезировании тазобедренного сустава

Дата последнего обновления 25.02.2019

Заднебоковой доступ в настоящее время все шире применяется при малоинвазивном эндопротезировании тазобедренного сустава. Исторически так сложилось, что риск первичного вывиха при заднебоковом доступе случается чаще, чем при применении переднего или бокового доступа. Техника выполнения малоинвазивного метода с применением заднего доступа направлена на минимальное повреждение мышц и суставной сумки.

Читайте так же:  Бубновский вывих плечевого сустава

Сохранение мышц неповрежденными, или, по крайней мере, малоповрежденными, снижает риск вывиха протеза и ускоряет процесс реабилитации и восстановления двигательной функции конечности. Приводимое описание хода операции направлено на выявление трудностей, связанных с малым разрезом и сохранением мышц и связок. Особое внимание уделено четырем позициям, которые позволяют поочередно напрягать и расслаблять мягкие ткани и минимизировать вмешательство.

Пациент находится в положении лежа на боку. Две передние и задние опоры обеспечивают фиксацию таза. Третья опора поддерживает третью часть голени. Такое положение позволяет использовать четыре положения ноги при операции:

Изображение - Доступ тазобедренному суставу proxy?url=http%3A%2F%2Fmsk-artusmed.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2016%2F05%2F1

поворот вовнутрь подъем стопы -> отведение ” width=”auto” srcset=”https://images2-focus-opensocial.googleusercontent.com/gadgets/proxy?url=http%3A%2F%2Fmsk-artusmed.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2016%2F05%2F1.png&container=focus&gadget=a&no_expand=1&resize_h=0&rewriteMime=image%2F* 1696w, http://msk-artusmed.ru/wp-content/uploads/2016/05/1-300×151.png 300w, http://msk-artusmed.ru/wp-content/uploads/2016/05/1-768×386.png 768w, http://msk-artusmed.ru/wp-content/uploads/2016/05/1-1024×514.png 1024w” sizes=”(max-width: 1696px) 100vw, 1696px” />

Достаточно использовать стандартный инструментарий. Он включает рамку Шарли, ретрактор Хохманна и фрезы, чтобы обеспечить прямой доступ к вертлужной впадине. Иногда необходимо применение специальных инструментов, чтобы облегчить доступ. Например, иногда вертужный ретрактор Хохманна может быть заменен изогнутым ретрактором (Precimed). Доступ к бедренной кости осуществляется бедренным элеватором.

[3]

Нанесение маркеров для выполнения разреза. (Graphique de l’incision)

Нанесение ориентиров упрощает выполнение разреза. Верхний бугор большого вертела хорошо пальпируется, когда пациент находится в положении лежа на боку на плоской поверхности. От этого места наносятся две точки: первая на расстоянии 1 см располагается за бугром большого вертела, вторая — на расстоянии 10 см от вершины по оси бедренной кости. По линии, связывающей эти две точки делается разрез: 2 см ниже и 7 см выше от бугра вертела.
Изображение - Доступ тазобедренному суставу proxy?url=http%3A%2F%2Fmsk-artusmed.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2016%2F05%2F2

Начало операции, разрез поверхности. (L’abord superficiel)

Голеностопный сустав помещается на опоре. Колено согнуто и повернуто вовнутрь. Поверхность кожи обрабатывают антисептиком и делают разрез. В разрезе видна большая ягодичная мышца. Таким образом открывают операционное поле. Большая ягодичная мышца рассекается атравматическим способом снизу вверх по направлению волокон. В нижней части разреза рассечение широкой фасции облегчает манипуляции. В рану вводится рамка Шарнли. Она будет держать края большой ягодичной мышцы в течении всей операции. Передний клапан рамки располагается по направлению большого вертела.
Изображение - Доступ тазобедренному суставу proxy?url=http%3A%2F%2Fmsk-artusmed.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2016%2F05%2F3

Рассечение глубоких мышц. (L’abord musculaire profond)

Под поверхностным слоем видны только средняя ягодичная мышца, которая расположена сверху, и квадратная мыщца, расположенная снизу. В середине операционного пространства находится слой жировой ткани, который покрывает мышцы тазобедренного сустава. Обзор сверху улучшается с помощью распорок Фарабефа. Сверху вниз вставляют ретракторы Хохмана в нижнюю часть суставной капсулы, отодвигают наружные запирательные мышцы и квадратную мышцу бедра. Между этими ретракторами рассекают жировую ткань и обнажают тазобедренные мышцы. Рассечение начинают снизу вдоль большого вертела без вскрытия суставной капсулы. Нижняя близнецовая мышца толстая и мясистая, ее волокна отводят назад. Затем находят сухожилие внутренней запирающей мышцы и отводят его назад. Рассекают верхнюю близнецовую мышцу.
Изображение - Доступ тазобедренному суставу proxy?url=http%3A%2F%2Fmsk-artusmed.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2016%2F05%2F4

Появляется мощное белое сухожилие грушевидной мышцы. Его поднимают над поверхностью суставной сумки с помощью ретрактора Фарабефа. Эта часть операции выполняется при отведенной ноге.
Изображение - Доступ тазобедренному суставу proxy?url=http%3A%2F%2Fmsk-artusmed.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2016%2F05%2F5

Суставную сумку открывают Т-образным разрезом. Разрез начинают с заднебокового края вертлужной впадины, рядом с грушевидной мышцей. Разрез проходит по оси шейки бедра от зада к переду холодным скальпелем вблизи от седалищного нерва. Далее разрез продолжают в направлении перпендикулярном большому вертелу. Края раздвигают проволочными ретракторами.
Изображение - Доступ тазобедренному суставу proxy?url=http%3A%2F%2Fmsk-artusmed.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2016%2F05%2F6

Бедро сгибают, отводят и поворачивают вовнутрь. Шейку бедра отсекают традиционным способом осциллярной пилой. Извлекают головку, раскачивая шейку с применением пинцета (щипцов) Фарабефа.
Изображение - Доступ тазобедренному суставу proxy?url=http%3A%2F%2Fmsk-artusmed.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2016%2F05%2F7

Экспозиция вертлужной впадины. (L’exposition du cotyle)

Три ретрактора располагаются вкруговую и открывают доступ к вертлужной впадине. Каждый раз меняется положение ноги, что облегчает расположение каждого ретрактора. Изогнутый ретрактор устанавливается вслепую, ощупью. Его конец проталкивают вглубь вертлужной впадины, чтобы захватить край переднего рога после перфорации капсулы на уровне кости.
Изображение - Доступ тазобедренному суставу proxy?url=http%3A%2F%2Fmsk-artusmed.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2016%2F05%2F8

Нога остается в отведенном положении.
Изображение - Доступ тазобедренному суставу proxy?url=http%3A%2F%2Fmsk-artusmed.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2016%2F05%2F9

Сухожилие грушевидной мышцы и рассеченные края капсулы поднимают наверх. Это самый деликатный момент операции. Положение, при котором нога отведена, позволяет ослабить напряжение сухожилий. После отведения края суставной сумки обнажается вертлужная губа. Расчищается пространство между суставной капсулой и вертлужной губой. Фиксация осуществляется с помощью гвоздя Стенмана, который закрепляют 1-2 см выше вертлужной впадины.
Нога расположена на упоре и повернута вовнутрь. Ретракторы Хохмана располагают ниже заднего рога после перфорации суставной сумки. Гвоздь Стенмана, который устанавливается вертикально на заднем крае вертлужной впадины, обеспечивает необходимую защиту седалищного нерва.

[2]

Подготовка вертлужной впадины. (La preparation du cotyle)

После рассечения вертлужной губы вертлужную впадину фрезеруют стандартным способом.
Ввод осуществляют между передним и нижним ретрактором.
Изображение - Доступ тазобедренному суставу proxy?url=http%3A%2F%2Fmsk-artusmed.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2016%2F05%2F10

Установка вертлужной компоненты. (Mise en place du cotyle)

Закрепление вертлужной компоненты проводят тем же способом.
Установленные проволочные ретракторы позволяют избежать интерпозиции.
Изображение - Доступ тазобедренному суставу proxy?url=http%3A%2F%2Fmsk-artusmed.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2016%2F05%2F11

При таком типе доступа работа с бедренной костью не представляет больших трудностей. Бедро остается повернутым вовнутрь, голеностоп поднят наверх, отведение ноги облегчает извлечение/удаление шейки бедра. Три ретрактора обеспечивают доступ по оси бедренной кости.
Изображение - Доступ тазобедренному суставу proxy?url=http%3A%2F%2Fmsk-artusmed.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2016%2F05%2F12

Рамка Шарнли остается на месте.
Элеватор располагают под шейкой бедра. При установке бедренной компоненты необходимо избегать контакта протеза с поверхностью кожи.

Читайте так же:  Эпикондилит локтевого сустава лечение димексидом

Уменьшение напряжения. (Reduction prothetique et contention posterieure)

Изображение - Доступ тазобедренному суставу proxy?url=http%3A%2F%2Fmsk-artusmed.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2016%2F05%2F13

Применение проволочных ретракторов снимает напряжение и позволяет избежать интерпозиции. Как только протез установлен, сухожилие грушевидной мышцы возвращают на место. Оно ложится наискосок по задней верхней части вертлужной компоненты протеза.
Изображение - Доступ тазобедренному суставу proxy?url=http%3A%2F%2Fmsk-artusmed.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2016%2F05%2F14

Два края капсулы соединяют пересечением проволочных ретракторов. Клапан открывает заднюю часть разреза.
Накладывают узловые швы по вертикальной части Т-образного разреза капсулы. Горизонтальную часть оставляют свободной (не зашивают).

Закрытие операционного поля. (Fermeture musculo cutanee)

Зашивают большую ягодичную мышцу.
Кожу зашивают узловым швом.
Изображение - Доступ тазобедренному суставу proxy?url=http%3A%2F%2Fmsk-artusmed.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2016%2F05%2F15

Первые публикации, посвященные эндопротезированию малоинвазивным доступом, вызвали довольно жаркие споры, аналогичные дискуссиям по поводу артроскопии в начале 80-х годов.

Противники метода отмечали, что вследствие малого разреза ухудшается визуальный контроль операции и повышаются риски осложнений, в частности, неправильное позиционирование протеза. Такие риски, действительно, существуют, и надо проявлять исключительную осторожность при использовании такого доступа.

Защитники метода отмечают, что при малоинвазивном методе восстановление двигательной функции происходит быстрее, хотя риски осложнений соизмеримы с теми, которые бывают при стандартном методе.

Существует большое количество публикаций, посвященных сравнительному исследованию стандартного и малоинвазивного доступов при протезировании суставов [Chimento et al (7), Ogonda et al (8), Nakamura et al (9)]. На данный момент нет объективных доказательств преимущества малоинвазивного доступа на основании таких показателей, как послеоперационные боли, потеря крови и скорость функционального восстановления.

Некоторая путаница создается при употреблении термина «малоинвазивный доступ». Иногда считается, что под малоинвазивным доступом подразумевается малый, по сравнению со стандартным методом, разрез, который используется как «мобильное окно» для проникновения в глубокие слои. Таким образом, в данной публикации мы сознательно ограничились возможным влиянием капсульных и мышечных элементов на вывих протеза.

Восстановление поверхности суставной сумки было предметом многочисленных исследований. С 1996 Scott затем Pellisis и др рекомендуют зашивать суставную сумку и утверждают, что при этом количество случаев вывиха протеза уменьшается от 4% до 0% при (по Scott) и от 6,2% до 0,8% (по Pellisis). Другие исследования подтвердили эти результаты: Chiu et al (12) приводят 2.3-0%, Goldstein et al (13) 2.8-0.6%, Dixon et al (14) 0.4% на 255 прооперированных тазобедренных суставов.

По мнению вышеперечисленных авторов, восстановление суставной сумки является постулатом. Техника может быть различная: по мнению одних авторов нижнюю часть капсулы пришивают к верхней части [Goldstein et al (13), Swanson et al (15)] или к средней ягодичной мышце [Scott et al (10), Dixon et al (14)]. По мнению других авторов, необходимо полное зашивание капсулы и внешних ротаторов над большим вертелом [Mahoney et al (16)]. По отчетам всех исследователей вероятность вывиха составляла не более 1%.

Грушевидная мышца очень устойчива к механическим нагрузкам [Hitomi et al (18)]. Согласно биомеханическим исследованиям Snijders et al (18), на первом этапе операции при сгибании бедра на 90 и при последующем отведении ноги грушевидная мышца растягивается почти на четверть длины.

При разрезе сухожилия с последующим сшиванием контроль с применением радиомаркеров показывает, что швы расходятся в 90% случаев [Stahelin et al (20)]. Вероятность разрыва сухожилия уменьшается на 75% при прикреплении капсулы и сухожилия к вертелу [Stahelin et al (20)].

Минимальная травматизация грушевидной мышцы также играет существенную проприоцептивную роль при восстановлении ходьбы, и объясняет, в частности, возможность ходить с одной палкой и ходить вверх-вниз по лестнице четыре-пять дней спустя после операции.

Для хирургов, которые привыкли к стандартному заднему доступу, использование малоинвазивного доступа предполагает ограниченный визуальный контроль через узкий разрез. Метод инсталляции и экспозиции компенсирует ограничения. Применение описанной в статье техники операции характеризуется максимальным сохранением мышечных элементов. Последовательное обучение позволит производить успешные замены сустава без риска возникновения осложнений. В случае возникновения трудностей на любом этапе процесс обучения может быть продлен.

К многочисленным преимуществам малоинвазивного метода относят снижение пост-оперативного болевого синдрома, уменьшение потерь крови и ускорение процесса реабилитации. Отметим также, что предлагаемый метод позволяет избежать осложнений в виде вывиха двойным путем: зашиванием суставной сумки и сохранением грушевидной мышцы.

ИСТОЧНИК:

https://www.mini-invasive.com/docs/1-document-hanche.pdf

Источники


  1. Максудова, Аделя Наилевна Подагра / Максудова Аделя Наилевна. – М. : МЕДпресс-информ, 2017. – 709 c.

  2. Алиханов, Б. А. Ревматическая лихорадка / Б. А. Алиханов. – М. : Человек, 2010. – 539 c.

  3. Рудницкая, Людмила Артрит и артроз. Профилактика и лечение / Людмила Рудницкая. – М. : Питер, 2013. – 224 c.
  4. Платонов, Андрей Котлован. Ювенильное море / Андрей Платонов. – М. : АСТ, Астрель, ВКТ, 2013. – 480 c.
  5. Родионова, О. Н. Артрит. Лучшие методы восстановления и профилактики: моногр. / О. Н. Родионова. – М. : Вектор, 2013. – 160 c.
Изображение - Доступ тазобедренному суставу 345598734869493202
Автор статьи: Василий Чирков

Добрый день! Меня зовут Василий, чуть менее 11 лет работаю терапевтом в муниципальной клинике. Считая себя профессионалом, хочу научить всех посетителей сайта решать сложные задачи. Все данные для сайта собраны и тщательно переработаны для того чтобы донести в удобном виде всю нужную информацию. Однако чтобы применить все, описанное на сайте, всегда необходима обязательная консультация с профессионалами.

Обо мнеОбратная связь
Оцените статью:
Оценка 4.9 проголосовавших: 7

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here