Эндопротезирование суставов реферат

Сегодня предлагаем к обсуждению тему: "эндопротезирование суставов реферат". Мы постарались полностью раскрыть тему и преподнести ее в удобном виде. Вы можете задать ваши вопросы после прочтения статьи в комментариях.

Протезирование — замена утраченных или необратимо повреждённых частей тела искусственными заменителями — протезами.

Первое упоминание [источник не указан 782 дня] о протезировании в истории — побег из плена грека Фемистокла. Посаженный на цепь, он был вынужден отпилить себе ногу, а затем попросить знакомого плотника сделать ему протез.

С этого момента протезирование развивалось достаточно мало, знаменитые пиратские крюки и деревянные ноги — протезы примерно того же уровня.

После развития механики, ближе к современности, стали появляться более совершенные типы протезов, хорошо имитирующие потерянную часть тела или даже способные двигаться за счёт встроенных механизмов.

Но это были лишь протезы внешних частей тела, протезы внутренних органов (например AbioCor) появились уже в век электроники, а современная медицина, возможно, вообще исключит протезирование благодаря новейшим технологиям стволовых клеток, на данный момент ещё до конца не разработанным. Помимо протезов конечностей в современной медицине распространены процедуры протезирования суставов , зубов и также косметические протезы глаз и других частей тела. Косметические протезы помогают людям общаться с лицами, которые не привыкли общаться с изуродованными людьми без излишней эмоциональности. Помимо протезирования как такового, хирурги находили различные решения частичного возвращения функциональности изуродованным конечностям. Так, немецкий врач Герман Крукенберг разработал (сразу после Первой мировой войны) руку Крукенберга — своеобразную «клешню», которая делается из концов лучевой и локтевой костей у раненых с травматической ампутацией кисти. (Krukenberg procedure)

Протезы были изобретены уже в глубокой древности. Прототип искусственных ног — деревяшка, подставка вместо потерянной нижней конечности, сохранилась до настоящего времени. С течением времени она подверглась многим изменениям, из которых упомянем о наиболее существенных. Нироп (Nyrop, Копенгаген) придумал приспособление — на нижней части деревяшки, которая при помощи полушария сделана вертящейся, чтобы избегать возможности застревания деревяшки между камнями. Для предупреждения трения культи на последнюю до вставления ее в тонкую сумку из липового дерева надевается кожаный мешок, мягко набитый. Американцы в XIX в. употребляли для искусственных ног, в особенности для стопы, дерево Гикори (белая волжская орешина) ввиду его большей крепости [1] и все же значительной легкости.

Эндопротезирование: от эндо — внутри

При наличии показаний к операции методом выбора может быть эндопротезирование суставов. В настоящее время разработаны и успешно применяются эндопротезы тазобедренного и коленного суставов. При остеопорозе эндопротезирование осуществляется конструкциями с цементным креплением. Дальнейшее консервативное лечение способствует снижению сроков реабилитации оперированных больных и повышению эффективности лечения.

Эндопротезирование коленного сустава. Возможные осложнения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования»

курсанта цикла № 135 «Эндопротезирование крупных суставов»

Иванова Ивана Ивановича

Эндопротезирование коленного сустава. Возможные осложнения.

Остеоартроз является распространенным заболеванием и составляет 10% в популяции во всем мире. По данным различных авторов, частота этой патологии колеблется от 30 до 55% среди всех ортопедических заболеваний, по поводу которых пациенты обращаются к врачу [1, 2]. Наряду с этим известно, что поражение коленных суставов встречается наиболее часто (10%) у населения старше 55 лет, у ¼ из которых наблюдается выраженная инвалидизация [12].

Гонартроз достаточно часто встречается и у молодых, работоспособных людей, в том числе занимающихся спортом, активной трудовой деятельностью [4, 15 Таким образом, проблема эффективного лечения гонартрозов приобретает не только медико-социальное, но и экономическое значение.

Читайте так же:  Спазм мышц коленного сустава

По данным отечественных авторов, на коленный сустав приходится около 50% повреждений всех суставов и до 24% повреждений нижней конечности. Рентгенологические признаки гонартроза коленных суставов обнаруживаются у 30% лиц обоих полов в возрасте старше 65 лет [2]. При гонартрозе снижение качества жизни отмечают до 80% пациентов, а инвалидизация составляет от 10 до 21% наблюдений [15].

Медикаментозное лечение гонартроза направлено на уменьшение боли (анальгетический эффект) и воспаления (противовоспалительный эффект), а также на замедление деградации хряща (структурно-модифицирующий эффект). Рекомендуется начинать консервативное лечение с НПВП, точнее, с их местного применения на пораженные суставы в виде мази, крема, геля. При появлении скованности в суставе или отчетливом выпоте показано системное (пероральное) применение НПВП [12, 13].

В настоящее время доказана эффективность применения при гонартрозе хондропротекторов. Выбор препаратов широк и насчитывает более десятка наименований. Однако, согласно рекомендациям ЕULAR, основанным на мнении 23 экспертов, только 5 препаратов обладают структурно-модифицирующими свойствами при гонартрозе, а именно — глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат, диацериин, гиалуронан, а также неомыляющие соединения авокадо и сои [8, 12].

В наиболее тяжелых случаях используются инвазивные методики — от корригирующей остеотомии до эндопротезирования. Корригирующая остеотомия наиболее эффективна и показана на начальном этапе нарушения осевых параметров конечности [4]. В запущенных случаях, учитывая весь комплекс медицинских и социальных факторов, кроме эндопротезирования, иногда может быть рекомендован артродез — операция отчаяния.

Эндопротезирование коленного сустава показано пациентам с рентгенологическими признаками гонартроза с рефрактерным болевым синдромом и функциональной недостаточностью коленного сустава. Эффективность тотальной артропластики коленного сустава убедительно доказана у инвалидизированных пациентов с тяжелым гонартрозом коленных суставов [1, 11]. Артропластика коленного сустава является относительно безопасным и эффективным методом лечения, обеспечивающим улучшение качества жизни, уменьшение выраженности болевого синдрома и увеличение функциональной подвижности сустава. Хорошие или отличные результаты в отношении уменьшения выраженности болевого синдрома и улучшения функциональной подвижности на протяжении 5 лет после проведения оперативного вмешательства отмечаются у почти 90% пациентов [15].

Первые коленные эндопротезы в мире появились в конце ХIХ века и изготовлялись из слоновой кости. Данные конструкции были ненадежны и обеспечивали минимальный объем движений. Для проведения операций использовался общий хирургический инструмент, так что о точности установки говорить тогда не приходилось. Однако всего лишь несколько десятилетий спустя, в 50‑60‑х годах ХХ века стали появляться имплантаты, которые показывали удовлетворительные и хорошие результаты. Настоящий прорыв произошел в 70‑80‑х годах, когда имплантаты стали разрабатываться одновременно хирургами и инженерами, а также появились специализированные инструменты, которые обеспечивали точные резекции и воспроизводимость операций.

Наиболее успешные коленные эндопротезы, появившиеся в этот период, были разработаны в США, а именно: LCS (Low Contact Stress, 1977 год, более 700 тыс. имплантаций), первый имплантат с мобильной платформой, и PFC (Press Fit Condylar, 1984 год, более 1,5 млн. имплантаций). В СССР также были свои конструкции коленных эндопротезов. Наиболее известный был разработан К. М. Сивашом в 60‑х годах. К сожалению, результаты использования данного эндопротеза не были столь успешными, как тазобедренного, и поэтому артропластика коленного сустава была практически остановлена на длительное время. Ситуация кардинально изменилась после распада СССР, когда на рынок стали поступать клинически проверенные зарубежные эндопротезы и наборы инструментов. По сути, коленная артропластика получила вторую жизнь, и к настоящему моменту процедура стала повседневной во всех ведущих лечебных учреждениях, а рынок коленных эндопротезов стал одним из наиболее динамично развивающихся в ортопедии.

Читайте так же:  Недоразвитие тазобедренных суставов у грудничков

Следует отметить, что общая потребность населения в эндопротезировании коленного сустава в России сейчас удовлетворяется менее чем на 1 %. Из необходимых 300–350 тыс. операций в год пока выполняется всего лишь несколько тысяч. Это связано, прежде всего, с тем, что количество хирургов, способных выполнять эндопротезирование коленного сустава, крайне невелико. И находятся они в основном в крупных клиниках, где есть специализированные отделения, и профильных научно‑исследовательских центрах. Да и пациентам часто приходится объяснять необходимость хирургического лечения. Хотя зачастую эндопротезирование коленного сустава – это единственный способ избавить пациента от боли и восстановить полный объем движений, т. к. заболевания суставов являются дегенеративными и в настоящий момент их невозможно излечить с помощью противовоспалительных препаратов и других средств.

Искусственный коленный сустав состоит из 4 компонентов: бедренного компонента, большеберцового плато, полиэтиленового вкладыша и надколенника. Бедренный (феморальный) компонент повторяет по форме анатомическое строение суставной поверхности нормальной бедренной кости. Он изготовлен из разных материалов. Чаще всего это сплавы кобальта-хрома-молибдена. Так же возможно изготовление из керамики и оксиниума.

Большеберцовый (тибиальный) компонент представляет из себя плоскую металлическую площадку с центральным стержнем, которым фиксируется в большеберцовой кости, а со стороны площадки фиксируется полиэтиленовый вкладыш. Так же существует несколько типов размеров.

Вкладыш в искусственном суставе играет роль менисков в нормальном суставе, приближенно повторяя по форме изгибы бедренного компонента. Существует два варианта его фиксации в тибиальном плато:

  • неподвижный, при этом вкладыш защелкивается в тибиальном плато
  • подвижный, после его защелкивания, происходит движение по тибиальному компоненту.

Основное трение в коленном суставе происходит на поверхности между бедренным компонентом и вкладышем. Срок службы протеза в первую очередь зависит от износостойкости полиэтилена, вида материала и степени полировки бедренного компонента. Существует несколько типов размеров вкладышей по размерам и по толщине.

Надколенник чаще всего изготовлен из полиэтилена, повторяет по форме вырезку в бедренном компоненте. В этом узле так же имеется трение. Существует несколько типоразмеров искусственного надколенника.

Конструктивными особенностями данного вида эндопротезов являетя жесткая фиксация (защелкивание) полиэтиленового вкладыша в тибиальном плато. Данный протез, как правило, имеет задний стабилизатор, который выполняет функцию удаленной задней крестообразной связки, предотвращающей вывих в коленном суставе и придающей дополнительную боковую стабильность. Изгиб вкладыша не соответствует форме бедренного компонента. Это позволяет помимо сгибания и разгибания, еще выполнять скольжение и вращение друг относительно друга, что является неотъемлемым элементом функции коленного сустава. Износ в таком коленом суставе происходит в узле вкладыш-бедренный компонент. Помимо этого, полиэтилен в протезах данной конструкции подвергается еще и напряжению в зонах фиксации (защелкивания) в тибиальном плато.

Эндопротез с фиксированной платформой

Протезы с фиксированным тибиальным вкладышем показаны пациентам, ведущим малоактивный образ жизни, старше 65—70 лет, при выраженных деформациях на уровне коленного сустава, при недостаточности связочного аппарата.

В эндопротезах с подвижной платформой полиэтиленовый вкладыш движется по тибиальному плато. Вставка по форме максимально повторяет форму бедренного компонента. При этом скольжение и вращением происходит за счет движения вкладыша вперед-назад и/или его вращения. Перераспределения нагрузок на полиэтиленовый вкладыш, приводит к уменьшению его износа. По сути, подвижный вкладыш выполняет функцию менисков в нормальном коленном суставе, что позволяет более точно воспроизвести траекторию движения и увеличить его объем, максимально приближая к нормальному. Протезы данной конструкции показаны людям с активным образом жизни, с хорошо сбалансированными связками и без явлений остеопороза.

Читайте так же:  Как бинтовать локтевой сустав

Эндопротез с подвижной платформой

Сравнение сроков службы через 10 и 15 лет эндопротезов с фиксированной платформой с одной стороны, и эндопротезов с подвижной платформой с другой стороны, не показывает особой разницы между этими двумя группами. Существуют данные о выживаемости от 90 до 97% как для одних, так и для других эндопротезов.

При запущенных стадиях артроза, сопровождающегося значительным разрушением костной ткани и несостоятельностью связочного аппарата, показано применение связанных эндопротезов. Техническая особенность конструкции заключается в наличии механических стабилизаторов, выполняющих роль связок коленного сустава.

Связанный протез коленного сустава

В любом случае выбор типа конструкции эндопротеза коленного сустава строго индивидуален, и зависит от множества факторов, которые учитываются в каждом конкретном клиническом случае.

Эндопротезирование компонентов коленного сустава – эффективная альтернатива корригирующей остеотомии большеберцовой кости и может отсрочить необходимость тотального эндопротезирования коленного сустава. В результате замены одного из отделов сустава, позволяющей сохранить крестообразные связки и неповрежденные отделы сустава, уменьшается боль и восстанавливается функция коленного сустава. Хорошие результаты достигаются при выполнении операции строго по показаниям. Основное из них – это изолированный артроз одного из отделов коленного сустава. Он бывает нескольких видов:

  • медиальный или латеральный (внутренний или наружный) – используется одномыщелковый эндопротез;
  • пателофеморальный (бедренно-надколенниковый) — применяется протез пателофеморального сочленения;
  • комбинированный артроз — замещается один из мыщелков бедра и бедренно-надколенниковое сочленение

А — Одномыщелковый эндопротез; Б — Эндопротез бедренно-надколенникового сочленения; В — Протез мыщелка и пателофеморального сочленения

Перед выполнением операции так же учитываются следующие показатели: сохранность связочного аппарата коленного сустава (боковые и крестообразные связки), масса тела, активность. К преимуществам можно отнести меньшую травматичность хирургического вмешательства, меньшую кровопотерю и стоимость эндопротеза. Однополюсное эндопротезирование коленного сустава противопоказано у больных с фиксированной варусной или вальгусной деформацией в суставе в 30 градусов и более. Долгосрочные клинические исследования неоднократно подтвердили хорошие результаты при соблюдении всех необходимых условий.

В настоящий момент современный инструментарий позволяет выполнять операции с меньшим разрезом и травматизмом мягких тканей. Все мировые эксперты пришли к выводу, что конструкции эндопротезов, доказавшие свою клиническую успешность за период не менее 18‑20 лет, невозможно кардинально улучшить. Теперь пришло время для максимально точной установки имплантатов. Целью любой операции по замещению коленного сустава является установка так называемой механической оси в пределах 1/3 размера компонента, и вот какие интересные данные приводятся в некоторых исследованиях:

Эндопротезирование суставов: показания, противопоказания, техника проведения

Изображение - Эндопротезирование суставов реферат proxy?url=http%3A%2F%2Fvash-ortoped.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2017%2F08%2Fsovremennym-metodom-vosstanovleniya-sustavov-yavly-480x363

В статье о рассказывается о таком методе лечения суставной патологии, как эндопротезирование. Описаны техники операции, указаны показания и противопоказания для проведения.

Эндопротезирование суставов — наиболее эффективный метод лечения заболеваний, сопровождающихся разрушением сочленений. Относится к высокотехнологичным методом и осуществляется только в крупных клиниках.

Эндопротезом называют искусственное приспособление, которое заменяет какой-либо внутренний орган человеческого тела. Протезирование — метод восстановления анатомической и функциональной целостности сустава, нарушенной по какой-либо причине.

Протезы изготавливают из материалов, обладающих высокой прочностью, гипоаллергенностью, способностью приживаться в человеческом организме. Качественный протез может прослужить до 30 лет.

В состав протеза входят:

[1]

  • нержавеющая сталь;
  • прочная керамика;
  • специальный фиксирующий сплав.

Изготавливаются искусственные суставы по специальным технологиям (фото).

Читайте так же:  Ортез на коленный сустав 375

Изображение - Эндопротезирование суставов реферат proxy?url=http%3A%2F%2Fvash-ortoped.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2017%2F08%2Fiskusstvennyy-sustav-polnostyu-povtoryaet-formu-na-480x315

Протезирование может быть частичным или полным. При частичном протезировании заменяются только части, которые были разрушены. Полное же подразумевает замену всего сустава.

Осуществляется замена сустава на искусственный при следующих заболеваниях:

  • артрозы и артриты в стадии полного разрушения;
  • асептические некрозы;
  • внутрисуставные переломы;
  • дисплазия;
  • перелом шейки бедра;
  • онкологические эндопротезы.

Неотложными показаниями к проведению операции являются переломы и опухоли. Эндопротезирование крупных суставов проводится значительно чаще, чем мелких.

Для операции существует ряд противопоказаний. Их подразделяют на абсолютные и относительные.

Таблица. Противопоказания к суставному эндопротезированию:

[3]

  • декомпенсированные заболевания сердца и лёгких;
  • психические расстройства;
  • варикозная болезнь нижних конечностей;
  • частые аллергические реакции в анамнезе;
  • нарушение двигательной функции.
  • острые инфекционные заболевания;
  • ожирение;
  • обострение хронических заболеваний;
  • гнойничковые поражения кожи.

Ещё одним противопоказанием, которое может изменяться, является отказ самого больного от операции.

Проводятся операции суставного эндопротезирования в крупных клиниках и научных медицинских центрах, например, в НМХЦ им.Пирогова. Занимаются оперативными вмешательствами обученные специалисты высокого уровня.

Изображение - Эндопротезирование суставов реферат proxy?url=http%3A%2F%2Fvash-ortoped.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2017%2F08%2Fendoprotezirovanie-sustavov-osuschestvlyayut-spets-480x288

С учётом дорогостоящих материалов и сложности самой операции, цена на эндопротезирование очень высокая. Самый дорогой вариант — это сустав протеза «хинч».

Этот протез широко применяется в заграничных клиниках. Для российских условий он доступен далеко не каждому. Отличие этого протеза — максимальная приближенность к естественному суставу и расширенный объём движений в нем.

Но даже простые качественные эндопротезы вкупе с операцией имеют очень большую стоимость. Бесплатную операцию можно провести только по квоте. Это определенный объём финансовых средств, выделяемых государством на оплату операции. Квоты выдаются в порядке очередности.

Для получения квоты необходимо собрать документы, подтверждающие, что человек действительно нуждается в операции. Затем их нужно подать в медицинское учреждение, где планируется проведение операции. Когда подана квота на протезирование сустава, долго ли ждать очереди? Срок ожидания зависит от вида операции и самого медицинского учреждения. В среднем срок ожидания занимает от трёх месяцев до года.

Как узнать очередь на протезирование суставов? Для этого нужно обратиться в учреждение, куда были поданы документы. Там расскажут, на каком этапе находится их рассмотрение. Когда очередь подойдет, человеку позвонят и сообщат о планировании операции.

Протезированию могут подвергаться разные сочленения — крупные и мелкие. Для каждого случая имеется инструкция, описывающая технику проведения операции и используемые материалы.

Разработаны методические пособия по эндопротезированию суставов, которыми пользуются врачи при подготовке к оперативному вмешательству. В таких пособиях описаны показания и противопоказания к операциям, способ их проведения. Даны указания по ведению больного в послеоперационном периоде.

Эндопротезирование локтевого сустава осуществляется достаточно редко. Это связано со сложностью его строения и трудностью подбора такого протеза, который бы полностью восполнял его функцию.

Протез может быть тотальным и однополюсным, или частичным. У пожилых людей предпочтительнее проводить тотальную замену сустава. Частичная замена только головки локтевой кости может быть проведена у молодых.

Изображение - Эндопротезирование суставов реферат proxy?url=http%3A%2F%2Fvash-ortoped.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2017%2F08%2F45-6

Эндопротезирование первого плюснефалангового сустава осуществляется наиболее часто, поскольку он подвержен нагрузкам и повреждениям больше других сочленений. Проводят обычно тотальное протезирование титановым суставом. Хирургическое вмешательство малотравматично, практически не сопровождается кровотечением.

Эндопротезирование межфаланговых суставов проводится при одиночном или множественном поражении. Самое частое показание — это деструктивный ревматоидный артрит.

Операцию проводят в два этапа. Сначала осуществляется восстановление нормальной длины пальца, затем собственно протезирование.

Изображение - Эндопротезирование суставов реферат proxy?url=http%3A%2F%2Fvash-ortoped.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2017%2F08%2Fprotezirovanie-mezhfalangovyh-sustavov-480x316

Эндопротезирование пястно-фаланговых суставов кисти проводится по тем же принципам, что и межфаланговых.

Эндопротезирование тазобедренного сустава — за и против, как определиться с выбором. Тазобедренный сустав — самый крупный в организме человека. Операция по его замене наиболее сложная и тяжелая. Необходимость в ней возникает при последней стадии коксартроза или переломе шейки бедра.

Читайте так же:  Как выглядит здоровый сустав

Для пожилых пациентов при отсутствии абсолютных противопоказаний замена ТБС на искусственный — наилучший вариант восстановления двигательной функции.

Изображение - Эндопротезирование суставов реферат proxy?url=http%3A%2F%2Fvash-ortoped.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2017%2F08%2Fprotez-tazobedrennogo-sustava-443x480

В большинстве случаев осуществляется тотальное эндопротезирование — то есть замена всего сустава. Ходить пациенту разрешают уже на третий день после операции. Выписка из стационара осуществляется на 10-12 день.

Осуществляется пациентам, перенесшим травму, с тяжёлой степенью артроза. Существует много разновидностей протезов коленных суставов. Подбирают протез индивидуально, в ряде случаев с помощью компьютерной программы. После операции пациенту разрешают нагружать ногу на третий день. Выписка осуществляется через 10 дней.

Внутрисуставное введение протезов синовиальной жидкости — это не разновидность протезирования, а метод консервативного лечения. Заключается он в инъекции в полость сустава вещества, по своим свойствам повторяющего суставную жидкость.

Протезирование позволяет максимально восстановить поврежденый сустав и вернуть функциональность конечности. Правильно установленный протез практически не отличается от естественного сочленения и позволяет выполнять весь объём движений конечности. Операция избавляет человека от болевых ощущений, возвращает ему трудоспособность.

[2]

Реэндопротезирование суставов — это повторная операция, которая может быть выполнена по нескольким причинам:

  • изнашивание протеза — через 15-30 лет;
  • ошибки при постановке протеза и его несостоятельность;
  • плохая приживаемость протеза.

Повторные операции проводят нечасто.

Изображение - Эндопротезирование суставов реферат proxy?url=http%3A%2F%2Fvash-ortoped.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2017%2F08%2Fprotezirovanie-vozvraschaet-cheloveka-k-normalnoy--480x320

Реабилитация после эндопротезирования суставов является обязательным компонентом лечения. Чтобы протез полноценно выполнял свои функции, конечность нужно разрабатывать. Минимальные нагрузки на замененный сустав разрешаются уже на третий день после его установки.

Врач-реабилитолог обучает пациента массажу и лечебной гимнастике. Пока человек находится в стационаре, он выполняет упражнения совместно с инструктором. После выписки ему нужно заниматься гимнастикой дома на протяжении нескольких месяцев.

Ограничений привычного образа жизни после протезирования обычно не требуется. Человек может заниматься профессиональной деятельностью, спортом.

Сочетаются ли сауна и протез сустава? Ходить в баню и сауну разрешается не ранее, чем через полгода после операции. Современные материалы, из которых изготавливаются протезы, достаточно устойчивы к перегреванию. Но все равно рекомендуется сократить время пребывания в сауне.

Эндопротезирование – современная операция, которая позволяет человеку вернуться к нормальному образу жизни после тяжелых остеоартрозов или травм.

Источники


  1. Татьяна, Алексеевна Раскина Проблема остеопороза у мужчин с ревматоидным артритом: моногр. / Татьяна Алексеевна Раскина, Ирина Степановна Дыдыкина und Марина Васильевна Летаева. – М. : LAP Lambert Academic Publishing, 2012. – 112 c.

  2. Николайчук, Л. В. Как быстро и эффективно вылечить остеохондроз: моногр. / Л. В. Николайчук, Э. В. Николайчук, Г. Н. Зинкевич. – М. : Феникс, 2000. – 320 c.

  3. Замятин, Е. Е. Замятин. Уездное. Мы. А. Платонов. Ювенильное море. Котлован. Критика и комментарии. Темы и развернутые планы сочинений. Материалы для подготовки к уроку / Е. Замятин, А. Платонов. – М. : АСТ, 2015. – 608 c.
Изображение - Эндопротезирование суставов реферат 345598734869493202
Автор статьи: Василий Чирков

Добрый день! Меня зовут Василий, чуть менее 11 лет работаю терапевтом в муниципальной клинике. Считая себя профессионалом, хочу научить всех посетителей сайта решать сложные задачи. Все данные для сайта собраны и тщательно переработаны для того чтобы донести в удобном виде всю нужную информацию. Однако чтобы применить все, описанное на сайте, всегда необходима обязательная консультация с профессионалами.

Обо мнеОбратная связь
Оцените статью:
Оценка 4.9 проголосовавших: 7

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here