Информированное согласие пациента на проведение пункции сустава

Сегодня предлагаем к обсуждению тему: "информированное согласие пациента на проведение пункции сустава". Мы постарались полностью раскрыть тему и преподнести ее в удобном виде. Вы можете задать ваши вопросы после прочтения статьи в комментариях.

1. Диагностические: определение причины увеличенного количества суставной жидкости при сомнительном диагнозе; подозрение на инфицирование сустава; подозрение на воспаление, вызванное кристаллами (подагра).

2. Лечебные: декомпрессия сустава, введение лекарств, проведение химической или изотопной синовэктомии.

1. Абсолютные: активный геморрагический диатез, инфекция кожи (раны, абсцессы, фурункулы) в месте запланированной инъекции.

2. Условные: МНО (INR) >1,5 и АЧТВ — превышает показатель нормы более, чем в два раза; тромбоциты крови ×

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.

Авторское право © 1996 – 2019 Medycyna Praktyczna / Практическая Mедицина

Бланк информированное согласие на медицинское вмешательство

Информированное согласие пациента на медицинское вмешательство в

(полное наименование ЛПУ).

Подписывая данный документ, я _____________________________________, даю добровольное согласие на предложенное мне медицинское вмешательство:

o Экскреторная урография;

o Плевральная пункция;

o Дренирование плевральной полости;

o Спинномозговая пункция;

o Наложение пневмоперитонеума;

o Наложение лечебного пневмоторакса;

o Катетеризация магистральной вены (артерии);

o Лечебная катетеризация эпидурального пространства;

o Установка (на срок более суток) назогастрального зонда;

o Установка (на срок более суток) катетера в мочевой пузырь;

(может быть отмечено только одно медицинское вмешательство)

1. Врачом, который будет выполнять указанное медицинское вмешательство, _______________________________, мне разъяснена ценность его выполнения для правильной и своевременной постановки диагноза, выбора (проведения) оптимального для меня лечения.

2. Мне разъяснены особенности проведения указанного медицинского вмешательства, вероятные осложнения и их последствия:

аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, побочное действие применяемых средств, манипуляционные осложнения ______________

3. Я поставил(а) в известность лечащего врача обо всех проблемах с моим здоровьем:

· аллергические проявления ______________________________________;

· индивидуальная непереносимость лекарственных средств _____________ _______________________________________________________________;

(перечислить непереносимые лек. средства)

Я ознакомился(ась) со всеми пунктами настоящего документа, получил(а) необходимые пояснения, понял(а) суть подписываемого документа и согласен(а) с ним

подпись больного (родственника или представителя, с указанием фамилии и вида родственных отношений)

Беседу провел врач ____________________________________________________

Информированное согласие пациента на эндопротезирование тазобедренного сустава

Сегодня мне было разъяснено, что у меня имеется травматическое повреждение патологическое состояние ортопедическое заболевание, требующее оперативного лечения – перелом шейки бедра деформирующий артроз нестабильность компонентов эндопротеза.

Я информирован(а) о характере моего заболевания и возможных исходах без лечения. Мне предложен следующий вариант лечения – имплантация искусственного тазобедренного сустава.

Я информирован(а) о высоком риске тромбоэмболических осложнений, септических и других осложнений в результате операции эндопротезирования.

Технические особенности операции, возможные осложнения, необходимое последующее лечение, а также прогноз мне были подробно разъяснены.

Я соглашаюсь на проведение в ходе лечения ранее не оговоренных мероприятий, если они будут сочтены необходимыми для спасения моей жизни или внезапно потребуются для успешного завершения процедуры лечения.

Цель, которую стремятся достигнуть в результате лечения

В результате проведѐнного оперативного лечения функция тазобедренного суставатвосстанавливается или, по крайней мере, улучшается по сравнению с исходной. Одновременнотпроисходит освобождение от боли или, по крайней мере, ее уменьшение. Искусственный сустав подходит для обычных повседневных нагрузок. Чрезмерных нагрузок следует избегать.

Я информирован(а) о следующих рисках и особенностях:

1. Иногда не происходит закрепление бесцементного эндопротеза в кости. В таком случае используется установка протеза с помощью цемента. Как бесцементное, так и цементное эндопротезирование являются проверенными годами методиками лечения.

2. После установки эндопротеза возможно изменение длины конечности, что потребует коррекции в ортопедической обуви.

3. Иногда головка эндопротеза недостаточно прочно входит в чашку. При этом головка протеза может вывихиваться. После устранения вывиха может потребоваться соблюдение постельного режима или наложение гипсовой повязки.

4. Во время операции возможен перелом кости. Это потребует проведение дальнейших лечебных мероприятий (установка винтов, пластин и др.). В связи с этим в ходе лечения возможны особенности, обусловленные снижением механической прочности сломанной кости.

5. Кальцинаты, которые могут образовываться после операции могут приводить к нарушению

подвижности в суставе вплоть до его обездвиживания. Операция по удалению

кальцинатов может не приводить к улучшению.

6. В некоторых случаях возможна незамеченная неправильная установка компонентов эндопротеза. Иногда для коррекции положения требуется повторная операция.

7. Вблизи сустава проходят сосуды и нервы, которые могут быть повреждены в ходе операции. Это может привести к хромоте, нарушениям чувствительности и кровообращения.

8. В некоторых случаях протез может ослабевать раньше положенного срока. Это потребует его замены и, соответственно, новой операции.

Читайте так же:  Опухает сустав кисти

9. Поверхностное воспаление послеоперационной раны обычно проходит в процессе лечения. Глубокое воспаление может в 2-3% случаев осложнять послеоперационный период. В ходе воспалительной реакции возникает нагноение, и это приводит к расшатыванию протеза. В этом случае нельзя избежать расшатывания эндопротеза и последующего длительного лечения (опасность хронического нагноения костей, движение без сустава) с возможным удалением ранее установленного эндопротеза без компенсации затраченных на его приобретение средств.

Успех лечения не может быть гарантирован. Частота осложнений в случае избыточного веса пациентов достоверно выше.

Как и при любом оперативном вмешательстве существуют также следующие опасности:

  • Тромбоз вен нижних конечностей
  • Тромбоэмболия лѐгочной артерии
  • Остановка кровообращения и сердечной деятельности
  • Воспаление дыхательных и мочевыводящих путей
  • Раневые инфекции

При продолжительном оперативном вмешательстве проводится ИВЛ (установка внутри эндотрахеальной трубки). Это может приводить к кровотечениям и травмам. Риск этих осложнений достоверно выше у тучных пациентов.

В случае необходимости я согласен(-на) на переливание крови. Мне сообщили, что вопреки тестированию возможен минимальный риск заражения крови (ВИЧ, гепатит и т.д.). О возможном аутозаборе крови я информирован(а).

Мне также разъяснено и я согласен, что удалѐнные в ходе операции ткани могут быть использованы для гистологического иили молекуляроно-биологического исследования. Это послужит диагностическим и научно-практическим целям.

Я информирован(а), что успех лечения напрямую зависит от выполнения рекомендаций лечащего

врача в полном объеме.

Я больше не имею никаких вопросов, полностью согласен(-на) с предложенным мне планом лечения и настаиваю на выполнении операции.

Беседу провѐл врач __________________________

1.88. Стандарт “Подготовка пациента и медицинского инструментария к проведению пункции суставов”.

Цель: диагностическая: определение характера содержимого сустава; лечебная: удаление выпота, промывание полости суставов, введение в сустав лекарственных веществ.

Показания: заболевания суставов, внутрисуставные переломы, гемоартроз.

Противопоказания: гнойное воспаление кожи в месте прокола.

Приготовьте: стерильные: пункционную иглу длиной 7 – 10 см, шприцы 10, 20 мл, пинцет, марлевые тампоны; асептическую повязку, салфетки, перчатки, лоток, 5 % спиртовый раствор йода, 70 % раствор спирта, 0,5 % раствор новокаина, пробирки, КБУ.

Пункцию проводит врач в процедурном кабинете в условиях строгого соблюдения правил асептики.

Проинформируйте пациента о предстоящем исследовании и получите его согласие.

Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне, обработайте их кожным антисептиком, наденьте перчатки.

Попросите пациента сесть на стул удобно или принять удобное положение.

Подайте врачу 5 % спиртовый раствор йода, затем раствор 70 % спирта для обработки предполагаемого места прокола, шприц с 0,5 % раствором новокаина для проведения инфильтрационной анестезии.

Врач левой рукой охватывает сустав в месте прокола и отжимает выпот к месту прокола.

Иглу вводят в сустав и шприцем набирают выпот.

Первую порцию содержимого из шприца вылейте в пробирку, не касаясь стенок пробирки для лабораторного исследования.

После пункции в полость сустава вводят антибиотики, стероидные гормоны.

После извлечения иглы место прокола смажьте 5 % спиртовым раствором йода и наложите асептическую повязку.

Поместите использованные шприцы, салфетки, перчатки, марлевые тампоны в КБУ, пункционную иглу в дезраствор.

Снимите перчатки, вымойте и осушите руки.

Цель: опорожнение нижнего отдела толстой кишки от каловых масс и газов путем усиления перистальтики и разжижения каловых масс.

Показания: запоры, отравления, перед родами и операциями, перед постановкой лекарственной, масляной клизм, перед рентгенологическими, эндоскопическими исследованиями органов пищеварения, мочевыделения и органов малого таза.

Противопоказания: желудочное или кишечное кровотечения, острые воспалительные или язвенные процессы в области толстой кишки и заднего прохода, злокачественные новообразования прямой кишки, первые дни после операций на органах пищеварительного тракта, трещины в области заднего прохода или выпадение прямой кишки, кровоточащий геморрой.

Приготовьте: стерильный наконечник, кружку Эсмарха, штатив, вазелин, шпатель, перчатки, таз, судно (если процедура выполняется в палате), 1,5 – 2,0 л воды температурой 20 0 – 22 0 С, салфетки, туалетную бумагу, водяной термометр, клеенку, пеленку, клеенчатый фартук, емкость с дезраствором, КБУ.

Объясните пациенту ход и цель процедуры, получите его согласие.

Отгородите пациента ширмой (при выполнении процедуры в палате).

Наденьте халат, маску, клеенчатый фартук.

Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне, наденьте перчатки.

Налейте в кружку Эсмарха 1,5-2,0 л воды температурой 20 0 -22 0 , закройте зажим.

Подвесьте кружку на штатив на высоту 1 м над уровнем тела пациента, наденьте наконечник и смажьте его вазелином.

Откройте зажим на резиновой трубке и выпустите небольшое количество воды, а вместе с нею воздух, закройте зажим.

Поставьте на пол около кушетки таз.

Постелите на кушетку клеенку, свисающуюся в таз, сверху нее пеленку.

Уложите пациента на левой бок на край кушетки, правая нога должна быть согнута в коленном суставе и слегка приведена к животу, а левая нога вытянута вдоль кушетки.

Раздвиньте ягодицы I и II пальцами левой руки, а правой рукой осторожно легкими вращательными движениями введите наконечник в заднепроходное отверстие, продвигая ее в прямую кишку, вначале по направлению к пупку 3 – 4 см, а затем параллельно позвоночнику на глубину 8 – 10 см.

Читайте так же:  Что полезно для суставов и хрящей

Приоткройте зажим, чтобы вода начала поступать в кишечник медленно, быстрое поступление воды в кишечник может вызвать боль, попросите пациента глубоко подышать животом (если вода не поступает в кишечник, поднимите кружку выше и измените положение наконечника), при отсутствии результатов извлеките наконечник и замените его.

После введения воды кишечник (вода должна дойти до узкой части кружки, чтобы в кишечник не попал воздух), закройте зажим и осторожно вращательными движениями извлеките наконечник.

Попросите пациента лечь на спину, глубоко дышать и задержать воду в кишечнике на 5 – 10 минут, для лучшего разжижения каловых масс.

Подайте пациенту судно, если процедура проводится в палате или проводите до унитаза, предупредив, чтобы он по возможности выпускал воду не сразу, а порциями.

Проведите туалет заднепроходного отверстия.

Поместите наконечник в емкость с дезраствором.

Снимите клеенчатый фартук, халат, маску, перчатки. Поместите салфетки, перчатки в КБУ.

Вымойте и осушите руки.

– очистительную клизму можно считать успешной, если с водой через 5 – 10 минут выделяется обильный стул с отхождением большого количества газов;

– при атоническом запоре температура воды должна быть ниже (Т 0 – 12 0 – 20 0 С), а при спастическом – выше (до Т 0 – 37 0 – 42 0 С), при запоре – (Т 0 – 20 0 – 25 0 С).

– если пациент опорожнился только водой с небольшим количеством каловых масс, после осмотра пациента врачом клизму необходимо повторить.

ДАЮ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ЭГДС И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. Содержание настоящего документа мною прочитано и полностью мне понятно. Мне была предоставлена возможность задавать любые вопросы, связанные с предстоящим исследованием и меня полностью информировали о его назначении, особенностях проведения, возможных осложнениях и последствиях. Я доверяю врачу и его коллегам принять необходимое решение в соответствии с их профессиональным суждением и выполнить любые медицинские действия, которые они сочтут необходимыми для улучшения моего состояния.
Дата: ____________ФИО пациента/законного представителя:____________________Подпись______________

ОТКАЗЫВАЮСЬ ОТ ПЛАНИРУЕМОГО ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. Я информирован о возможных последствиях такого отказа, а именно: поздняя или неправильная диагностика заболевания, нетрудоспособность, смерть.
Дата: ____________ФИО пациента/законного представителя: ____________________Подпись_____________
Подтверждаю, что мною объяснены пациенту свойства и предназначение эндоскопического исследования.
ФИО направившего на исследование врача __________________________ Подпись__________________
ФИО врача эндоскописта __________________________ Подпись__________________

ДЛЯ ЗАМЕТОК ВРАЧА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОПРОСА ПАЦИЕНТА (отметить специфичные в конкретном случае, опасные для здоровья при проведении исследования состояния)

РЕКОМЕНДАЦИИ ПОСЛЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. В течение 30 минут после исследования не следует ничего есть и пить; затем Вы должны следовать назначениям врача в отношении приема жидкости и пищи.
2. При выполнении биопсии рекомендуется прием охлажденной пищи в течение суток после исследования.
3. Проинформируйте врача при появлении болей, слабости, тошноты, рвоты кровью, черного дегтеобразного стула в первые часы и дни после исследования.
4. Не рекомендуется водить машину, управлять какими-либо механизмами или принимать важные решения в течение 1 часа после исследования, а при выполнении внутривенной седации – в течение суток после исследования.
_________________________________________________________________________________________

ИДС на оперативную ЭГДС

ДАЮ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ОПЕРАТИВНОЙ ЭГДС. Содержание настоящего документа мною прочитано и полностью мне понятно. Мне была предоставлена возможность задавать любые вопросы, связанные с предстоящим исследованием и меня полностью информировали о его назначении, особенностях проведения, возможных осложнениях и последствиях. Я доверяю врачу и его коллегам принять необходимое решение в соответствии с их профессиональным суждением и выполнить любые медицинские действия, которые они сочтут необходимыми для улучшения моего состояния.
Дата: ____________ФИО пациента/законного представителя:____________________Подпись______________

ОТКАЗЫВАЮСЬ ОТ ПЛАНИРУЕМОГО ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛСЬТВА. Я информирован о возможных последствиях такого отказа, а именно: поздняя или неправильная диагностика заболевания, нетрудоспособность, смерть.
Дата: ____________ФИО пациента/законного представителя: ____________________Подпись_____________
Подтверждаю, что мною объяснены пациенту свойства и предназначение эндоскопического исследования.
ФИО направившего на исследование врача __________________________ Подпись__________________
ФИО врача эндоскописта __________________________ Подпись__________________

ДЛЯ ЗАМЕТОК ВРАЧА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОПРОСА ПАЦИЕНТА (отметить специфичные в конкретном случае, опасные для здоровья при проведении исследования состояния)

РЕКОМЕНДАЦИИ ПОСЛЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. В течение 30 минут после исследования не следует ничего есть и пить; затем Вы должны следовать назначениям врача в отношении приема жидкости и пищи.
2. При выполнении биопсии рекомендуется прием охлажденной пищи в течение суток после исследования.
3. Проинформируйте врача при появлении болей, слабости, тошноты, рвоты кровью, черного дегтеобразного стула в первые часы и дни после исследования.
4. Не рекомендуется водить машину, управлять какими-либо механизмами или принимать важные решения в течение 1 часа после исследования, а при выполнении внутривенной седации – в течение суток после исследования.
_________________________________________________________________________________________

[3]

ДАЮ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ КОЛОНОСКОПИИ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. Содержание настоящего документа мною прочитано и полностью мне понятно. Мне была предоставлена возможность задавать любые вопросы, связанные с предстоящим исследованием и меня полностью информировали о его назначении, особенностях проведения, возможных осложнениях и последствиях. Я доверяю врачу и его коллегам принять необходимое решение в соответствии с их профессиональным суждением и выполнить любые медицинские действия, которые они сочтут необходимыми для улучшения моего состояния.
Дата: ____________ФИО пациента/законного представителя: ___________________Подпись______________

Читайте так же:  Операция артроскопия локтевого сустава

ОТКАЗЫВАЮСЬ ОТ ПЛАНИРУЕМОГО ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. Я информирован о возможных последствиях такого отказа, а именно: поздняя или неправильная диагностика заболевания, нетрудоспособность, смерть.
Дата: ____________ФИО пациента/законного представителя: ____________________Подпись_____________

Подтверждаю, что мною объяснены пациенту свойства и предназначение эндоскопического исследования.
ФИО направившего на исследование врача __________________________ Подпись__________________
ФИО врача эндоскописта __________________________ Подпись__________________

ДЛЯ ЗАМЕТОК ВРАЧА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОПРОСА ПАЦИЕНТА (отметить специфичные в конкретном случае, опасные для здоровья при проведении исследования состояния)

РЕКОМЕНДАЦИИ ПОСЛЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. В течение 30 минут после исследования не следует ничего есть и пить; затем Вы должны следовать назначениям врача в отношении приема жидкости и пищи.
2. При выполнении биопсии рекомендуется прием охлажденной пищи в течение суток после исследования.
3. Проинформируйте врача при появлении болей, слабости, тошноты, рвоты кровью, черного дегтеобразного стула в первые часы и дни после исследования.
4. Не рекомендуется водить машину, управлять какими-либо механизмами или принимать важные решения в течение 1 часа после исследования, а при выполнении внутривенной седации – в течение суток после исследования.

Изображение - Информированное согласие пациента на проведение пункции сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fwww.kkbo.ru%2Fimages%2Fstories%2Fros%2Fnok-1

Изображение - Информированное согласие пациента на проведение пункции сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fwww.kkbo.ru%2Fimages%2Fstories%2Fros%2Fnok-2 Изображение - Информированное согласие пациента на проведение пункции сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fwww.kkbo.ru%2Fimages%2Fstories%2Fros%2Fnok-3
Изображение - Информированное согласие пациента на проведение пункции сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fwww.kkbo.ru%2Fimages%2Fstories%2Fros%2Fnok-itogi

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство 2012г.

2. Подписывая данный документ, я даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство: медицинские обследования, в т.ч. на ВИЧ, медицинские манипуляции, а также на диагностику и лечение в условиях ГБУЗ «ККБ №1», на основании предоставленной мне в доступной для меня форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

3. Я даю согласие на сообщение в стол информации о моем пребывании в ЛПУ, сведений о факте обращения (госпитализации) в ГБУЗ «ККБ №1» по запросу граждан, организаций (в том числе устных и телефонных).

4. Я в доступной для меня форме получил имеющуюся в ГБУЗ «ККБ №1» информацию о состоянии моего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

5. Я даю согласие на получение информации о состоянии своего здоровья лично.

6. Перечень лиц, кому могут быть переданы сведения, составляющие врачебную тайну: о факте моего обращения за оказанием медицинской помощи, состоянии моего здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при моем медицинском обследовании и лечении (Ф.И.О., адрес, тел.):

9. Я даю согласие на участие в оказании мне медицинской помощи профессорско-преподавательского состава и обучающихся высших и средних учебных заведений.

10. В связи с оказанием мне медицинской помощи (п.2 настоящего документа), я даю свое разрешение на лечение, включая выполнение всех необходимых манипуляций, диагностических и инвазивных исследований (в т.ч. таких, как гастроскопия, ректоскопия, бронхоскопия, катетеризация магистральных и периферических сосудов, катеризация эпидурального пространства, спинномозговая пункция, электроимпульсная терапия, лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, физиотерапевтических процедур и др.).

11. Мне объяснено, и я осознаю, что при проведении исследования и (или) манипуляции и (или) лечения существуют возможности развития осложнений. В таком случае ход операции, исследования, лечения или же манипуляции может быть изменен врачами по их усмотрению (в соответствии с медицинскими показаниями).

12. Я понимаю, что проведение диагностических исследований и манипуляций, лечения, операции, сопряжено с определенным риском.

[2]

13. Я осознаю, что обязан(а) поставить в известность своего лечащего врача, а также врачей, участвующих в моем лечении, о всех проблемах с моим здоровьем, аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарств, перенесенных инфекционных заболеваниях, наличии сопутствующей патологии, о злоупотреблении алкоголем, наркотическими, сильнодействующими препаратами, а также о всем том, что считаю необходимым.

14. Я осознаю, что во время лечения возможна потеря крови и даю согласие на переливание крови и ее заменителей.

15. Я осознаю, что в случае невыполнения мною всех медицинских назначений, возможно развитие осложнений, ухудшение моего состояния вплоть до неблагоприятного исхода.

16. Я ознакомлен с распорядком и лечебно-охранительным режимом и добровольно принимаю на себя обязанность следовать предписаниям лечащего врача, правилам внутреннего распорядка, понимая, что это способствует эффективности лечения.

17. Я в доступной для меня форме информирован(а) об альтернативных методах лечения, их возможных результатах и побочных эффектах, получил(а) ответы на интересующие меня вопросы касательно моего заболевания и лечения.

Читайте так же:  Поддержка коленного сустава при занятиях спортом

18. Я согласен(а) на передачу данных о моем состоянии здоровья в случае, если я изъявлю желание стать донором крови или ее компонентов.

19. Я согласен на передачу информации, касающейся моего здоровья, всем должностным лицам, причастным к данному случаю оказания мне медицинской помощи, на использование информации, касающейся моего здоровья, для ведения электронной формы медицинской документации, на использование моей медицинской документации для проведения экспертизы качества оказанной мне медицинской помощи независимым специалистам, привлеченным к проведению экспертизы в соответствии с действующим законодательством РФ.

20. В соответствии со ст.ст. 9, 10 Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных» я даю согласие на обработку своих персональных данных, в том числе совершать действия (операции) с персональными данными, включающими сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, к которым относится информация, относящаяся к физическому лицу (субъекту персональных данных), в том числе его фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, национальность, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, состояние здоровья, интимной жизни, другая необходимая информация.

21. Я подтверждаю, что получил(а) и понял(а) всю информацию о предполагаемой мне медицинской помощи и имел(а) возможность обсудить с врачами все интересующие меня вопросы.

22. Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен (согласна) с ним. Все, не относящиеся ко мне слова и фрагменты текста, я вычеркнул (а)

23. Наиболее вероятные последствия для здоровья в случае моего отказа от обследования и лечения мне разъяснены.

24. Я информирован, что рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с моим лечащим врачом.

Ф.И.О. и подпись пациента или его законного представителя с указанием Ф.И.О., характера отношений, необходимых документов___________________________________________________________________

Анкета пациента перед проведением анестезии. Добровольное информированное согласие пациента на проведение анестезии

Изображение - Информированное согласие пациента на проведение пункции сустава proxy?url=https%3A%2F%2Fpandia.ru%2Fuser%2Fcontent%2Fuser%2F625439%2Fphoto%2Ftb%2F15076786351kfeeg

СПб ГБУЗ «Городская больница №40». Отделение анестезиологии – реанимации.

Анкета пациента перед проведением анестезии.

Добровольное информированное согласие пациента на проведение анестезии.

Данный документ составлен на основании закона “Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” от 22.07.93 N 5488-1 (с изменениями 02.02.2006).

Внимательно прочтите и ответьте на вопросы анкеты (документ читается и заполняется пациентом или его законным представителем – для лиц, не достигших 15 лет или недееспособных граждан) перед проведением анестезии.

Пациент или его законный представитель подписывают документ в предназначенных для этого графах (кроме случаев, когда пациент в состоянии выразить свою волю и мысли, но не в состоянии писать и ставить подпись лично)

2. Паспортная часть
(заполняется пациентом или его законным представителем – для лиц, не достигших возраста 15 лет или недееспособных граждан)

Фамилия, Имя, Отчество пациента

Этот раздел заполняется только для лиц, не достигших возраста 15 лет или недееспособных граждан законным представителем пациента.

Паспорт: серия _______номер_______________, когда выдан_________________________,

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель, другое:__________________________________________ – подчеркнуть или вписать)

ребенка или лица, признанного недееспособным:

(ФИО ребенка или недееспособного гражданина полностью)

[1]

(Возраст ребенка или недееспособного гражданина)

Далее в этом документе я буду отвечать на вопросы и ставить свою подпись от имени пациента, которому предстоит проведение анестезии.
Подпись законного представителя:

3. Анкета пациента, которому предстоит проведение анестезии

(заполняется пациентом или его законным представителем – для лиц, не достигших возраста 15 лет или недееспособных граждан), если ответ на вопрос заполняющему анкету неизвестен – написать «неизвестно».

Вес пациента (кг)

Рост пациента (см)

на лекарства, пищевые продукты или иные факторы

Если есть, перечислить названия лекарств или иных факторов и в скобках указать в чем выражается непереносимость:

Курите ли Вы (пациент)?

Употребляете ли Вы (пациент) алкоголь регулярно?

Употребляли ли Вы (пациент) наркотические или психотропные препараты

Никогда не употреблял(а)
Употреблял(а) ранее
Употребляю сейчас
Если употребляли – указать название препаратов, дозировку __________________________________________________

(гепатит, цирроз, желтуха и др.)

При наличии укажите, какими заболеваниями болели:

(Туберкулез, ВИЧ(СПИД), венерические болезни)

При наличии укажите, какими заболеваниями болели:

(сахарный диабет, болезни щитовидной железы и др.)

При наличии укажите, какими заболеваниями болели и какими препаратами лечились:

Заболевания сердечно-сосудистой системы?

(острый инфаркт миокарда, инсульт, стенокардия, ишемия сердца, нарушения ритма сердца, гипертоническая болезнь и др.)

При наличии укажите, какими заболеваниями болели:

При наличии укажите, какими заболеваниями болели:

Другие хронические заболевания

О других (не упомянутых ранее) хронических заболеваниях мне не известно

Болею следующими хроническими заболеваниями (указать какими):________________________________________
________________________________________________
_________________________________________________

Какие лекарства постоянно принимаете?

(препараты, влияющие на свертываемость крови, препараты для лечения гипертонии, сердца, и др.)

Никаких лекарств постоянно не принимаю

Принимаю какие-то лекарства, названия которых не помню

Принимаю следующие лекарства:

(указать название, по возможности – дозу и кратность приема)

Читайте так же:  Деформирующий артроз 2 степени локтевого сустава

Были ли ранее травмы иили операции?

Были (указать год и характер травмы иили оперции):_________________________________________

Если ранее переносили анестезии (наркозы), были ли осложнения или проблемы, связанные с проведением анестезии у вас или у ваших близких родственников?

Мне не известно о каких-либо осложнениях или проблемах при ранее проводимых анестезиях

Осложнения были (указать при какой операции, какая анестезия (общая или местная), в каком году, в чем выражались осложнения):______________________________________

Есть ли у Вас съемные зубные протезы?

Дополнительные сведения, которые Вы считаете необходимым сообщить анестезиологу

Содержание вопросов анкеты мне понятно. Мои ответы правдивы и не содержат заведомо ложной информации. Я полностью осознаю, что информация, которую я предоставил в данной анкете будет использоваться врачом-анестезиологом при проведении анестезии и ложные сведения, предоставленные в данной анкете могут привести к ситуации, которая может угрожать моему здоровью и жизни.
Подпись пациента или его законного представителя:________________________________

Дата заполнения анкеты: «______»________________20______г.

4. Добровольное информированное согласие на проведение анестезии
(заполняется врачом-анестезиологом, подписывается врачом-анестезиологом и пациентом или его законным представителем)

ФИО врача-анестезиолога, проводящего беседу с пациентом:______________________________________________

Я, (пациент или его законный представитель), даю свое согласие на проведение мне (пациенту) анестезии:________ ______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

(название, вид анестезии, варианты и изменения анестезиологической тактики – заполняется врачом-анестезиологом)

Я информирован (а) о целях, характере и неблагоприятных эффектах анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства, а также о том, что предстоит мне (пациенту) делать во время его проведения.

Я предупрежден (а) о факторах риска и понимаю, что проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства сопряжено с риском нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью, и даже неблагоприятного исхода.

Мне разъяснено и я осознаю, что во время анестезиологического пособия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна) на то, что вид и тактика анестезиологического пособия могут быть изменены врачами по их усмотрению.

Я информирован(а) о возможных неблагоприятных последствиях и возможном риске при проведении анестезии, в том числе связанных с:

– пункцией и катетеризацией вен (центральных и периферических) и артерий (в том числе флебитах, тромбозах, гематомах),

– пункцией и катетеризацией эпидурального и субарахноидального пространства,

– интубацией трахеи, установкой ларингеальной маски, проведением респираторной поддержки,

– установкой мочевого катетера, желудочного зонда

– индивидуальной чувствительностью к анестетикам, наркотическим анальгетикам, мышечным релаксантам и другим лекарственным препаратам.

Мне была предоставлена возможность задать интересующие меня вопросы, я получил(а) ответы, мне разъяснены альтернативные варианты проведения анестезии, их преимущества и недостатки.

Я ознакомлен(а) и согласен(а) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства в предложенном объеме.

Подпись пациента или его законного представителя:_____________________________________

Дата: «______»_________________20_____г Время:_______час________мин.

Этот раздел заполняется при отсутствии возможности пациенту поставить подпись лично

Ввиду объективных причин (____________________________________________________________)
пациент может изъявить свою волю, но не может поставить подпись лично. Данный документ заполнен врачом-анестезиологом на основании ответов пациента. Содержание информированного согласия пациенту зачитано, необходимые разъяснения проведены.

Получено устное согласие на проведение анестезии.

Дата: «______»_________________20_____г Время:_______час________мин.

Врач анестезиолог-реаниматолог __________________________________(_____________________)

Этот раздел заполняется только в случае невозможности получить согласие пациента и отсутствии законных представителей.

Пациенту необходимо проведение медицинского вмешательства под анестезией, однако в настоящий момент отсутствует возможность получить согласие пациента на проведение анестезии ввиду тяжести его состояния и/или угнетения/изменения сознания. Кроме того, в настоящий момент отсутствует возможность связаться с законными представителями пациента.

Дата: «______»_________________20_____г Время:_______час________мин.

Врач анестезиолог-реаниматолог __________________________________(_____________________)

Источники


  1. Царфис, П. Г. Лечение ревматизма и болезней суставов / П. Г. Царфис. – М. : Медицина, 2014. – 336 c.

  2. Рябков, Вадим Апоптоз лимфоцитов при ревматоидном артрите / Вадим Рябков. – Москва: Мир, 2011. – 156 c.

  3. Шурканцева, Е. Лечение подагры, мозолей, натоптышей, шпор / Е. Шурканцева. – М. : АСС-Центр, 2011. – 451 c.
  4. Татьяна, Алексеевна Раскина Проблема остеопороза у мужчин с ревматоидным артритом: моногр. / Татьяна Алексеевна Раскина, Ирина Степановна Дыдыкина und Марина Васильевна Летаева. – М. : LAP Lambert Academic Publishing, 2012. – 112 c.
  5. Сурайё, Шукурова Кардиоренальные и метаболические нарушения при подагре / Шукурова Сурайё , Хисрав Тоиров und Дильфуза Джонназарова. – М. : LAP Lambert Academic Publishing, 2012. – 473 c.
Изображение - Информированное согласие пациента на проведение пункции сустава 345598734869493202
Автор статьи: Василий Чирков

Добрый день! Меня зовут Василий, чуть менее 11 лет работаю терапевтом в муниципальной клинике. Считая себя профессионалом, хочу научить всех посетителей сайта решать сложные задачи. Все данные для сайта собраны и тщательно переработаны для того чтобы донести в удобном виде всю нужную информацию. Однако чтобы применить все, описанное на сайте, всегда необходима обязательная консультация с профессионалами.

Обо мнеОбратная связь
Оцените статью:
Оценка 4.9 проголосовавших: 7

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here