История болезни ушиб коленного сустава

Сегодня предлагаем к обсуждению тему: "история болезни ушиб коленного сустава". Мы постарались полностью раскрыть тему и преподнести ее в удобном виде. Вы можете задать ваши вопросы после прочтения статьи в комментариях.

История болезни
Посттравматический гемартроз левого коленного сустава

Российский Государственный Медицинский Университет

Кафедра общей хирургии

Клинический диагноз:Посттравматический гемартроз левого коленного сустава.

Куратор студент 3 курса 333 группы

Постоянное место жительства – город Москва.

Дата поступления – 4.04.2000

Дата курации – 11.04.2000

Больная предъявляет жалобы на отек и боли в области левого коленного сустава.

Со слов больного: 2.04.2000 г. был избит неизвестными на платформе Бирюлево. Сознание не терял, получил ушибы лица, левой ноги.4.04 обратилась в поликлинику. Был госпитализирован в хирургическое отделение б-цы ЗИЛ .

Родился в 1948 г. в городе Москве, в семье рабочего. Рос и развивался нормально. Образование среднее. В настоящее время работает уборщиком мусора.

Жилищные и санитарно – гигиенические условия удовлетворительные. Проживает в отдельной благоустроенной квартире.

Питание – регулярное, достаточно калорийное.

Вредные привычки: курит до 5 сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет, наркоманию и токсикоманию отрицает.

Перенесенные заболевания: детские инфекции (корь, краснуха), ОРВИ. Венерические заболевания, туберкулез, желтуху отрицает. В 1999г. лечился в травматологическом отделении МСЧ N 1 по поводу бурсита левого коленного сустава, дважды проводилась пункция сустава.

Аллергологический анамнез: Непереносимости пищевых продуктов, медикоментов, вакцин и сывороток нет. Аллергические реакции не наблюдались.

Наследственность не отягощена.

Общее состояние больного удовлетворительное.

Положение больного: ограниченно – активное.

Телосложение нормостенического типа.

Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Кожа сухая. Тургор сохранен. Оволосение по мужскому типу. Видимые слизистые влажные, без высыпаний. Подкожно – жировая клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, не спаяны с кожей. Мышцы развиты удовлетворительно, атрофии нет, тонус сохранен. Кости обычной формы, деформаций, болезненности при ощупывании нет.

Система органов дыхания.

Со стороны органов дыхания больной жалоб не предъявляет.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание с обеих сторон над всей поверхностью грудной клетки проводится равномерно.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки перкуторный звук ясный легочный.

При аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система органов кровообращения.

Со стороны органов кровообращения больной жалоб не предъявляет.

При осмотре выпячивания области сердца, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипическая пульсация в области сердца отсутсвует.

При пальпации верхушечный толчок в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, не усиленный, ограниченный (2 см).

При перкуссии границы относительной тупости сердца: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая на 1,5 см кнутри от левой срединно – ключичной линии, верхняя на уровне III ребра.

При аускультации сердечные сокращения ритмичные с частотой 72 в минуту.

Первый тон громкий, продолжительный, совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий.

Второй тон громкий, продолжительный, не совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий.

Система органов пищеварения.

Со стороны органов пищеварения больной жалоб не предъявляет.

При осмотре язык розовый, влажный, чистый

Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в дыхании.

При перкуссии над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Признаков наличия свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

При пальпации живот безболезненный, напряжения мышц брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии, пупочной грыжи не определяется.

При аускультации выслушивается нормальная перестальтика кишечника. Шум трения брюшины, сосудистые шумы не выслушиваются.

Печень и желчный пузырь.

Жалоб на боли в правом подреберье, диспепсические явления, желтуху больной не предъявляет.

При перкуссии границы печени по Курлову. Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии- по верхнему краю 6 ребра. Нижняя граница: по правой срединно-ключичной линии- по нижнему краю правой реберной дуги; по передней срединной линии- на 4 см ниже мечевидного отростка; по левой реберной дуге- на уровне 7 ребра.

Поколачивание по реберной дуге: симптом Ортнера отрицательный.

При пальпации край печени острый, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии- 9см, по передней срединной линии- 8см, по левой реберной дуге- 7см.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера и френикус- симптом отрицательные.

При аускультации шум трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается.

Жалоб на боли в левом подреберье больной не предъявляет.

При осмотре ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не наблюдаются.

При перкуссии продольный размер селезенки 7 см, поперечный-6 см.

Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Система органов мочеотделения.

Жалоб на боли в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников, нарушения мочеиспускания, отеки больной не предявляет.

Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, без примесей крови.

При осмотре – гиперемия кожи, припухлость, сглаживание контуров поясничной области, набухание в надлобковой области не определяются.

При перкуссии симптом Пастернацкого отрицателен. Над лобком определяется тимпанический перкуторный звук.

При пальпации болезненности в реберно – позвоночной точке и по ходу мочеточников нет.

Читайте так же:  Бишофит при артрозе коленного сустава

Система половых органов.

Жалоб на боли внизу живота, в паху, в пояснице, в кресце, в области наружных половых органов больной не предъявляет. Половая функция нормальная.

При осмотре и пальпации нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела, ожирения, акромегалии не обнаружена. При пальпации щитовидной железы пальпируется перешеек щитовидной железы в виде эластичного тяжа, шириной 0,5 см.

Нервная система и органы чувств.

Сознание не нарушено, ориентирован в окружающей обстановки, месте и времени. Интеллект сохранен. Грубый неврологической симптоматики не наблюдается. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчив. Чувствительность сохранена.

Левый коленный сустав отечен, кожные покровы в области сустава несколько цианотичны, блестящие, отмечается местное гипертермия. Пульсация периферических артерий не нарушено.

Посттравматический гемартроз левого коленного сустава.

1.Общий анализ крови.

2.Биохимический анализ крови.

3.Общий анализ мочи.

5.Анализ крови на группу, RH, ВИЧ.

6.Рентгенография левого коленного сустава.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Эритроциты – 4,9* 10 л

Гемоглобин – 140 гл

Лейкоциты – 8*10 л

2.Биохимический анализ крови.

История болезни по травматологии. Застарелое по. История болезни

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова.

Кафедра травматологии и ортопедии.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
Преподаватель:

Возраст: 45 лет (12.12. 1956 г.р.)

Поступил: 4.12.2001 г.

Диагноз при поступлении: застарелое повреждение внутреннего мениска левого коленного сустава.

Диагноз клинический: Застарелое повреждение внутреннего мениска левого коленного сустава. Политравматический деформирующий артрит. Хронический синовит левого коленного сустава.

Операция: Артротомия, удаление внутреннего мениска левого коленного сустава.
Жалобы на боли, ограничение движений в левом коленном суставе.

[3]

Травма в марте 2000 года во время БД в Чечне. Получил удар по левому коленному суставу, к врачу не обращался. Осенью 2000 года получил ещё одну травму по л. к. суставу. В феврале 2001 года обратился к хирургу поликлиники МВД, с жалобами на боль в коленном суставе. Диагноз: закрытое выпадение внутреннего мениска левого коленного сустава. Прошёл курс физиолечения, отметил некоторое улучшение. С апреля 2001 года отметил боли, ограничение движений в левом коленном суставе, отмечал блокаду сустава.

В детстве развивался нормально, от сверстников не отставал. Жилищные условия удовлетворительные. Вредных привычек нет.

1987 год – удаление геморроидальных узлов.

1996 год – стенокардия.

1998 год – удаление мениска правого коленного сустава.

Аллергоанамнез не отягощён.

Наследственность не отягощена.
Настоящее состояние.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ. Жалоб нет. При осмотре сосудов шеи отмечается набухание вен, слабая пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба нет. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье, по среднеключичной линии, не разлитой, не усиленный, умеренно резистентный. Сердечный толчок не определяется. Пульсации в эпигастральной области нет. Аускультация сердца. Тоны сердца ясные, шумов нет, ЧСС 80 уд/мин, ритм правильный. Исследование сосудов. Жалоб нет. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии мягкие, не извитые с эластичными стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный. Частота – 80 уд/мин, дефицита пульса нет, наполнение удовлетворительное, ненапряжённый, нормальной формы, капиллярный пульс не определяется, АД 120/80 мм рт. ст. При осмотре, пальпации и аускультации вен патологических изменений не обнаружено. При аускультации сонных, бедренных артерий, брюшной аорты сосудистые шумы не выявлены.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Жалоб нет. Аппетит средний, отвращений к пище нет, жажда не усилена, вкусовые ощущения не изменены, пищу прожёвывает хорошо, болей при жевании не отмечает, глотание свободное безболезненное. Осмотр полости рта: запаха нет; слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба нормальной окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют; дёсны не кровоточат; язык нормальной величины и формы, влажный, с белым налётом; нитевидные и грибовидные сосочки выражены достаточно хорошо; зев нормальной окраски; нёбные дужки хорошо контурируются; миндалины не выступают за нёбные дужки; слизистая оболочка глотки не гиперемиривана, влажная, поверхность гладкая. Осмотр живота: живот нормальной формы, симметричный, коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены; патологической перистальтики нет; мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания; ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ. Жалоб нет; при осмотре области почек патологических изменений не выявляется; почки не пальпируются; болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует; симптом поколачивания (симптом Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон; мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сплетением.

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЙ СФЕРЫ. Жалоб нет. Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности; контактен, охотно общается с врачом; восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле; память сохранена; интеллект высокий; мышление не нарушено, настроение ровное; поведение адекватное; головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов; засыпает быстро; самочувствие после пробуждения хорошее. Речь нормальная, изменения со стороны зрения, слуха, обоняния, зрачковых рефлексов отсутствуют. Нарушений болевой, температурной, тактильной чувствительности нет.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС.

Контуры левого коленного сустава сглажены, пальпаторно болезненность в проекции медиального мениска. Пальпируется небольшое кол-во выпота по ходу суставной щели. Движения в л. к. суставе ограничены из-за наличия не устраняемого консервативными методами блока, движения в левом коленном суставе – сгибание 70 0, разгибание 170 0. Симптом Байкова положительный, симптом ладони положительный. Периферических сосудистых и неврологических расстройств нет.
Диагноз: Застарелое повреждение внутреннего мениска левого коленного сустава. Политравматический деформирующий артрит. Хронический синовит левого коленного сустава.

Читайте так же:  Болят мышцы возле суставов

Дополнительные методы исследования.
Общий и биохимический анализ крови.

Нв 148 г/л; цв. 0,9; эр. 4,2; лей. 4,2; эо 2; п/я 4; с/я 54; лф 35; мон 5.

креатинин 98 мкмоль/л (60-125);

мочевина 6,2 ммоль/л (3,6-7,1);

общий билирубин 15 мкмоль/л (2-20);

прямой билирубин 6,7 мкмоль/л (0-8,5);

мочевая к-та 326 мкмоль/ (150-420);

общий белок 74 г/л (60-83);

глюкоза 5,1 ммоль/л (3,3-6,1);

Щелочная фосф. 99 ед/л (31-138).
Коагулограмма.

АЧТВ 44; ПТИ 0,77; фибриноген 4,0; РФМК 4,0.

Рентген левого коленного сустава.

Определяется неравномерное снижение высоты суставной щели, субхондральный остеосклероз, краевые костные разрастания, заострение межмыщелкого возвышения.

МРТ левого коленного сустава (04.2001).

Заключение: застарелый разрыв медиального мениска.

Пункция левого коленного сустава.

Среди бесструктурных масс муциноподобного вещества видны синовоциты в виде россыпи и пластов без злокачественности, лимфоцитов не много.

Операция.(11.12.2001)
Под спинальной анастезией, внутренним дугообразным разрезом длиной 5 см, после обработки операционного поля, вскрыт левый коленный сустав. Выделилось около 30.0 мл прозрачной синовиальной жидкости. Гемостаз. При ревизии определяется поперечный и паракапсулярный разрыв тела внутреннего мениска. Мениск удалён. Ткань его дегенеративно изменена, тусклая, истончена, край неровный. Передняя крестообразная связка состоятельна. Суставной хрящ изменен: тусклый, рыхлый, в области внутреннего мениска с участками хондромаляции. Синовия иньецирована, утолщена. Сустав отмыт, осушен. Рана послойно ушита. Спиртовая повязка, гипсовая иммобилизация.

Этапный эпикриз.
Больной 45 лет, находится в травматологическом отделении ГКГ МВД с 4.12.2001 года. Поступил с жалобами на боли, ограничение движений в левом коленном суставе. Анамнез заболевания с марта 2000 года, когда получил травму коленного сустава во время БД в Чечне. Неоднократно отмечал блокаду сустава, ухудшение его функции, улучшение наступало спонтанно. Поступил в госпиталь с диагнозом застарелое повреждение внутреннего мениска левого коленного сустава для оперативного лечения. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы, мышцы, костная система без патологии; при перкуссии звук ясный лёгочный, при аускультации – дыхание везикулярное, хрипов нет; тоны сердца ясные, шумов нет, АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС – 75 уд в мин; живот мягкий, безболезненный, печень не выходит из под края рёберной дуги, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Локальный статус: контуры левого коленного сустава сглажены, пальпаторно болезненность в проекции медиального мениска. Движения в л. к. суставе ограничены из-за наличия не устраняемого консервативными методами блока, движения в левом коленном суставе – сгибание 70 0 , разгибание 170 0 . Симптом Байкова положительный, симптом ладони +. Периферических сосудистых и неврологических расстройств нет.

Диагноз:Застарелое повреждение внутреннего мениска левого коленного сустава. Политравматический деформирующий артрит. Хронический синовит левого коленного сустава. Рентген левого коленного сустава. Определяется неравномерное снижение высоты суставной щели, субхондральный остеосклероз, краевые костные разрастания, заострение межмыщелкого возвышения. МРТ левого коленного сустава: застарелый разрыв медиального мениска. Проведена операция артротомия, удаление внутреннего мениска левого коленного сустава. Состояние после операции удовлетворительное.
Изображение - История болезни ушиб коленного сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fmetodich.ru%2Fi%2Flinked

перейти в каталог файлов

I. Паспортная часть

1. ФИО: ______________
2. Возраст: 1967 г
3. Дата и время поступления в стационар:18.03.13 в 12:00
4. Национальность: беларус.
5. Место жительства: ____________
6. Профессия: оператор
7. Место работы: ______________

[1]

II. Жалобы больного
При поступлении в стационар больной предъявлял жалобы на боль в коленном суставе правой ноги.
На момент курации: жалобы на незначительные боли в правом колене

III. Anamnesis vitae

Из перенесенных заболеваний больной отмечает краснуху, ветряную оспу. Туберкулёзом, венерическими заболеваниями, вирусным гепатитом не болел. 28.03.12.перенес операцию на левом коленном суставе
Переливания крови не производились. Аллергии на лекарства не отмечает.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Личную гигиену соблюдает. Не курит. Алкоголь употребляет умеренно. Материальные условия удовлетворительные. Проживает с женой.

IV. Anamnesis morbi

Поступил 18.03.13 пациент получил травму мениска правой ноги на производстве. Обратился в травматологическое отделение ВОКБ, где планируется оперативное лечение.

V. Настоящее состояние больного

Аускультация
Над всей поверхностью легких неизмененное везикулярное дыхание, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет, бронхофония не изменена.

VII. Сердечно-сосудистая система
Жалоб на одышку, сердцебиение, ощущение перебоев, боли в области сердца и за грудиной нет.
Осмотр
При осмотре выпячивания и пульсации в области крупных сосудов не выявлено. Симптом Мюси, капилярный пульс Квинке отсутствуют. Выпячивание, пульсация в области сердца отсутствует.
Пальпация
Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, невысокий, разлитой (площадь около 2 см), резистентный. Сердечный горб, сердечный толчок, зоны гиперестезии, симптом ”кошачьего мурлыканья” не определяются.
Пульс ритмичный, 84 удара в минуту, одинаковый на обеих руках, хорошего наполнения и напряжения, сосудистая стенка мягкая. Дефицит пульса отсутствует. Артериальное давление на обеих руках составляет 13090 мм рт. ст.

Перкуссия
Граница относительной тупости сердца: правая – в IV межреберье по правому краю грудины; левая – в V межреберье по левой среднеключичной линии; верхня – по нижнему краю III ребра на 1 см. кнаружи от левого края грудины.
Границы абсолютной тупости сердца: правая  в IV межреберье соответствует левому краю грудины; левая  в V межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя  нижний край IV ребра на 1 см. кнаружи от левого края грудины. Ширина сосудистого пучка  6 см. Размеры сердца по Курлову: длинник – 13 см., поперечник – 12 см.

Читайте так же:  Ципрофлоксацин отек сустава

Аускультация
Тоны сердца ритмичные, громкие, качественно не изменены. Внутрисердечные шумы и шум трения перикарда не определяются.

VIII. Система органов пищеварения

Аускультация
Перистальтика кишечника умеренная.

IX. Система органов мочевыделения

При осмотре поясничной области покраснение, припухлость кожных покровов, отечность кожи не определяются. Болей в области поясницы нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При пальпации и перкуссии в области проекции мочевого пузыря наличие болезненности не отмечается. Мочеточниковые точки при пальпации безболезненны. Мочеиспускание свободное, произвольное, безболезненное. Цвет мочи соломенно-жёлтый.

X. Нервно-психическая сфера
Головных болей, головокружения, шума в голове не наблюдается. Сознание ясное, ориентировка в месте, времени, пространстве, собственной личности не нарушена, концентрирует внимание без усилий. Память и интеллект сохранены, речь связная. Сон нормальный. Поведение, критика адекватны обстановке. Настроение спокойное. В позе Ромберга устойчив. Дермографизм красный, появляется через 1 мин.
Зрение хорошее, зрачки D=S, реакция на свет сохранена. Нистагма, косоглазия нет. Положение глазных яблок нормальное, движение в полном объеме, зрачковые рефлексы сохранены. Носогубные складки симметричны. Нарушений со стороны слуха и обоняния не выявлено. Болезненность в точках выхода тройничного нерва отсутствует. Сухожильно-периостальные рефлексы симметричны, средней живости. Патологических рефлексов не наблюдается. Чувствительность сохранена.

XI. Status localis

Правый коленный сустав не опухший. Выпота в суставе нет. Контуры сустава ровные. Движения в суставе сохранены в полном объеме, болезненны. Протокол обследования больного.
Отделение: травматология от «18»марта 2013 г.
Палата № 577 Ф.И.О.: Карпович возраст лет.
Диагноз: Повреждение мениска правого колена

ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ ПРАВАЯ ЛЕВАЯ
Деформации нет нет
Ось без отклонений
От акромиального отростка 58 56
До шиловидного отростка
Абсолютная длина
Плеча 34 34
От акромиона
До локтевого отростка 34 34
Предплечья 28 28
От локтевого отростка
До шиловидного отростка 25 25
Объем движений 140 140
Плечевой сустав
Разгибание/сгибание 40/0/150 40/0/150
Отведение/приведение 90/0/80 90/0/80
Нар.ротация/внутр.ротация 40/0/95 40/0/95
Локтевой сустав
Разгибание/сгибание 0/0/150 0/0/150
Кистевой сустав
Разгибание/сгибание 80/0/80 80/0/80
Длинна окружности плеча
В в/3 33 33
В с/3 25 25
В н/3 23 23
НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
Деформации нет нет
Ось без отклонентй
Относительня длина
От ости
До внутренней лодыжки 88 88
Абсолютная длина
Бедра
От вертела(бедренной)кости
До наруж. щели коленного сустава 37 37
Голени
От наруж. щели коленного сустава
До наружной ладыжки 40 40
Объем движений
Тазобедренный сустав
Разгибание/сгибание 20/0/20 20/0/20
Отведение/приведение 30/0/30 30/0/30
Нар.ротация/внутр.ротация 50/0/50 40/0/40
Коленный сустав
Разгибание/сгибание 0/0/110 0/0/110
Голеностопный сустав
Разгибание/сгибание 20/0/40 20/0/40
Длина окружности бедра
В в/3 51 51
В с/3 35 35
В н/3 25 25

XII. Предварительный диагно

На основании жалоб (.жалобы на боль в коленном суставе правой ноги), данных анамнеза заболевания(Поступил 18.03.13 пациент получил травму мениска правой ноги на производстве. Обратился в травматологическое отделение ВОКБ, где планируется оперативное лечение.)можно поставить диагноз: Повреждение внутреннего мениска правого коленного сустава.

Для постановки окончательного диагноза необходимо провести обследование по следующему плану:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови (о. белок, глюкоза, мочевина, билирубин)
4. Гемостазиограмм
5. ЭКГ
6. Кровь на RW

XIV. Результаты лабораторных и специальных методов исследования
1. Общий анализ крови от 18.03.13г.
Hb -150 г/л
Эритроциты – 4,6х1012 /л
Лейкоциты –5.5х109/л
Палочки – 5%
Сегменты – 38%
Лимфоциты – 33%
Моноциты – 6%
СОЭ –10мм/ч
ЦП – 1,0
Заключение:норма

2. Общий анализ мочи от 18.03.13 г.
Цвет – светло-желтый
Прозрачность – полная
Реакция – кислая
Удельный вес – 1014
Белок – отс.
Сахар – отс.
Плоский эпителий – 3-4 в поле зрения
Лейкоциты – 1- 2 в поле зрения
Эритроциты – не обнар.
Заключение:норма

3. Биохимический анализ крови от 18.03.13:
Билирубин  13,2 ммоль/л
Общий белок  60 г/л
Мочевина  6,2 ммоль/л
Глюкоза  5,5 ммоль/л

4. ЭКГ от 17.03.13 г.
Синусовый ритм. ЧСС – 77 уд.в мин. Горизонтальная ЭОС. Признаки гипертрофии левого жедудочка.

5. Кровь на RW от 17.03.13 г. – отриц.

6.Профиль АД от 19.03.13
Утро-110/90
Обед-110/80
Вечер-100/80
Заключение: норма

АЧТВ-34
Тромбиновое время-13
Заключение: норма

16.Этиология и патогенез

Повреждения менисков коленного сустава у детей встречаются редко и лишь в старшем возрасте. Мениски повреждаются чаще всего при спортивных травмах, прыжках, быстром повороте бедра при прочно фиксированной голени, ударе по мячу и пр. Медиальный мениск повреждается чаще латерального. Это обстоятельство обусловлено более тесной связью с поперечной и боковой связками сустава, его сумкой, вследствие чего медиальный мениск более фиксирован, чем латеральный, и чаще подвергается травмам.
XVIII. Лечение

Читайте так же:  Связки и сухожилия тазобедренного сустава

XIX. Лечение данного больного

Операция 20.03.13 12:00-12:20
Название операции: Артроскопия

Описание операции: В асептических условиях произведен разрез правого коленного сустава из стандартных доступов. Выявлен разрыв заднего рога внутреннего мениска. Произведена резекция заднего рога. Наложена асептическя повязка.

__________ 1967г.поступил в _________ для оперативного лечения с повреждением мениска правой ноги. Была проведена операция – артроскопия. После оперативного лечения самочувствие удовлетворительное.

Реабилитация после травм менисков
Реабилитация после операции различается для разных людей и зависит от большого количества условий, поэтому сроки реабилитации определяются врачом индивидуально. Пациенты, у которых был частично или полностью удален мениск должны приготовится к ходьбе на костылях в течение 4 – 7 дней. Небольшая опухоль может сохраняться в течение 3 – 6 недель. Через 4-6 недель, а может быть и раньше пациент сможет возвратиться к нормальной физической активности. Если было выполнено ушивание разрыва мениска, то костыли необходимо использовать значительно дольше (4-6 недель) и не давать нагрузку на травмированное колено, чтобы позволить мениску полностью зажить. По сравнению с устаревшей открытой хирургией колена и с большими хирургическими разрезами артроскопическая хирургия сводит к минимуму необходимые нарушения тканей, что, конечно, сильно сокращает время восстановления после операции и позволяют быстро вернуться к работе и спорту.

Клинический диагноз : закрытый медиальный перелом шейки левого бедра.

Паспортная часть

Ф.И.О.
Пол Мужской
Возраст: 50
г. Рязань
Место работы – временные зароботки
Профессия разнорабочий
Дата поступления 19.03.07
Место жительства:
Жалобы при поступлении: на боли паховой области слева.

История настоящего заболевания (ANAMNES VITAE)
Обстоятельства травмы: 8.04.97. упал в подъезде на ступеньки лестницы. Упал на ягодицы, также ударился головой о стену. После падения не смог подняться на ноги, дополз до квартиры и потерял сознание на несколько секунд. Была тошнота и однократная рвота, головная боль. По скорой помощи поступил в областную клиническую больницу в отделение травматологии и ортопедии.

Анамнез жизни:
родился 30 марта 1957 года в г. Рязань. Образование 9 классов, ПТУ1. Работал фрезеровщиком на заводе «Сельмаш” 4года. Затем завод САМ до 1986 года. Далее грузчиком до 1996. теперь временные зароботки.
Проф. Вредности — постоянный контакт с цементной пыль.
Перенесенные заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 2 функциональный класс с 1980 года. Гипертоническая болезнь с 1982 года.
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, сыпной и брюшной тифы, гепатит отрицает.
Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.
Страховой анамнез — на пенсии
Привычные интоксикации: курит по 10-15 сигарет в день с 15 лет. Алкоголем не злоупотребляет.

Объективное исследование.

Сердечно-сосудистая система.
Пульс 64 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 150/100 мм. Рт. Ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, неувеличенной протяженности .
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

граница местонахождение
правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя в 3-м межреберье по l.parasternalis
левая на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5
межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, акцент второго тона над аортой.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания.
Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия легких:
линия справа слева
l.parasternalis 5 ребро —
l.medioclavicularis 6 ребро —
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье
l.paravertebralis на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка

[2]

Высота стояния верхушек легких:

слева справа
спереди 5 см 5 см
сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 см

дыхание везикулярное над всей поверхностью легких.

Система органов пищеварения.

Опорно-двигательная система.

Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной клетки нет. Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз.
Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.
При пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов нет. Подвижность в суставах в полном объеме за исключением левого тазобедренного, движения в котором резко болезненны, в значительно уменьшенном объеме.
Измерение длин окружностей.
Левая верхняя конечность:
плечо — 35 см
предплечье — 32 см
Правая верхняя конечность:
плечо — 35 см
предплечье — 32
Правая нижняя конечность
бедро -66 см
голень — 44 см
голеностопный сустав — 25 см
Левая нижняя конечность
бедро — 66 см
голень — 44 см
голеностопный сустав — 25 см
Измерение абсолютных и относительных длин верхних конечностей:
Сегмент Относительная длина Абсолютная длина
Справа Слева Справа Слева
Плечо 34 см 34см
Предплечье 29 см 29 см
Вся конечность 68 см 68 см 63 см 63 см

Читайте так же:  Витамины для суставов и костей отзывы

Измерение абсолютных и относительных длин нижних конечностей
Сегмент Относительная длина Абсолютная длина
Справа Слева Справа Слева
Бедро 47 см 47 см
Голень 44 см 44 см
Вся конечность 95 см 95 см 91 см 91 см

Измерение амплитуды движений. Активные движения в суставах верхней конечности в полном объеме. Пассивные движения:

Левый плечевой сустав: сгибание вперед 100
отведение 110
разгибание 15
вращение 90
Левый локтевой сустав в полном разгибании 180
сгибание 40
Левый лучезапястный разгибание 70
сгибание 80
лучевое отведение 20
локтевое отведение 30

левый тазобедренный сустав:
сгибание до 20
разгибание 20
отведение 30
ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12
ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 50

Левый коленный сустав
в положении полного разгибания 180
сгибание 50
Левый голеностопный
подошвенное сгибание 90
разгибание 40
супинация 30
пронация 20
Правый плечевой сустав: сгибание вперед 100
отведение 110
разгибание 15
вращение 90
Правый локтевой сустав в полном разгибании 180
сгибание 40
Правый лучезапястный разгибание 70
сгибание 80
лучевое отведение 20
локтевое отведение 30

Правый Тазобедренный сустав:
сгибание до 40
разгибание 40
отведение 50
ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 13
ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 90

Коленный сустав
в положении полного разгибания 180
сгибание 50
Голеностопный
подошвенное сгибание 90
разгибание 40
супинация 30
пронация 20

Status localis
Кожные покровы над областью тазобедренного сустава не изменены В области передней верхней подвздошной ости определяется выраженная болезненность, отечность. Паховая область при пальпации болезненна. Амплитуда движений в тазобедренном суставе уменьшена (сгибание до 20 , разгибание 20, отведение 30, ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12, ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 50), движения болезненны.

Предварительный диагноз.

Закрытый медиальный перелом шейки левого бедра.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.
Клинический анализ крови.
Эритроциты- 3,9х10^12/л
Hb- 140 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 4,5х10^9/л
палочкоядерные- 0%
сегментоядерные- 53,3%
Лимфоцитов- 43%
Моноцитов- 2%
CОЭ- 9 мм/ч

Биохимический анализ крови.
Общ. белок 81 г/л
Тимоловая проба 10 ВСЕ
АСТ 0,39 ммоль/л
АЛТ 0,92 ммоль/л
амилаза 27 г/л/чa
Билирубин общ. 13 мкмоль/л
Сахар 17,7 ммоль/л (после еды!)
Мочевина 6,3 ммоль/л
К+ 4,8 ммоль/л
Са++ 2,45 ммоль/л
Хлориды 95 ммоль/л

Анализ мочи.
Цвет светло-желтый Белок 0 г/л
Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,015 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 0-2 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

Прогноз в отношении жизни благоприятный, в отношении выздоровления благоприятный при оперативном лечении.

Эпикриз.
x, 56 лет поступил в отделение травматологии Ленинградской областной клинической больницы 5.04.97 с жалобами на боли в области левого тазобедренного сустава (обстоятельства травмы: 1.04.97 упал с велосипеда во время езды на левый бок, после чего почувствовал резкую боль в левом тазобедренном суставе. После падения не смог самостоятельно подняться. Сознание не терял. Головной боли и рвоты не было). В отделении был поставлен окончательный клинический диагноз — закрытый медиальный перелом шейки левого бедра. Проводилось оперативное лечение — эндопротезирование тазобедренного сустава. Больному показано дальнейшее лечение в условиях стационара.

Источники


  1. Ревматические заболевания. В 3 томах. Том 2. Заболевания костей и суставов. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 520 c.

  2. Ревматоидный артрит. – М. : Государственное издательство медицинской литературы, 2010. – 276 c.

  3. Лялина, В. В. Грамматика артрита / В. В. Лялина, Г. И. Сторожаков. – М. : Практика, 2010. – 170 c.
  4. Диагностика и хирургическое лечение неврологических осложнений поясничного остеохондроза / В. А. Шустин и др. – М. : Фолиант, 2006. – 168 c.
  5. Буч, Ю. И. Интеллектуальная собственность: Договорная практика (Методические материалы) / Ю. И. Буч. – М. : СПб: Санкт-Петербургский государственный электротехнический универстет, 2010. – 65 c.
Изображение - История болезни ушиб коленного сустава 345598734869493202
Автор статьи: Василий Чирков

Добрый день! Меня зовут Василий, чуть менее 11 лет работаю терапевтом в муниципальной клинике. Считая себя профессионалом, хочу научить всех посетителей сайта решать сложные задачи. Все данные для сайта собраны и тщательно переработаны для того чтобы донести в удобном виде всю нужную информацию. Однако чтобы применить все, описанное на сайте, всегда необходима обязательная консультация с профессионалами.

Обо мнеОбратная связь
Оцените статью:
Оценка 4.9 проголосовавших: 7

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here