Кожная пластика дефектов голеностопного сустава

Сегодня предлагаем к обсуждению тему: "кожная пластика дефектов голеностопного сустава". Мы постарались полностью раскрыть тему и преподнести ее в удобном виде. Вы можете задать ваши вопросы после прочтения статьи в комментариях.

Способ пластики обширных дефектов мягких тканей голеностопного сустава и голени с дефектом большеберцовой кости, полученных при минно-взрывных ранениях и других механических разрушениях

Изображение - Кожная пластика дефектов голеностопного сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fimg.findpatent.ru%2F816%2F8168083-o

Изображение - Кожная пластика дефектов голеностопного сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fimg.findpatent.ru%2F816%2F8168083-s

Изображение - Кожная пластика дефектов голеностопного сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fimg.findpatent.ru%2F816%2F8168084-s

Изображение - Кожная пластика дефектов голеностопного сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fimg.findpatent.ru%2F816%2F8168085-s

Владельцы патента RU 2255679:

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для пластики обширных дефектов мягких тканей голеностопного сустава и голени с дефектом большеберцовой кости, полученных при минно-взрывных ранениях и других механических разрушениях. Формируют лоскут на двух сосудистых ножках на задне-внутренней поверхности голени. Формируют лоскут на одной сосудистой ножке на тыльной поверхности стопы. Перемещают на поврежденный участок голени лоскут на двух сосудистых ножках и закрывают им дефект мягких тканей голени и большеберцовой кости. Поворачивают лоскут на одной сосудистой ножке на угол 90°, закрывая им дефект мягких тканей голеностопного сустава. Фиксируют лоскут на одной сосудистой ножке к краям раны и дистальной ножке второго лоскута. Способ позволяет закрыть обширный дефект за одну операцию, сократить сроки лечения и реабилитации. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к разделу восстановительной и реконструктивной микрохирургии.

Известен способ пластики дефектов мягких тканей стопы, включающий формирование лоскута на сосудистой ножке, покрытого с внутренней стороны расщепленным аутодермальным лоскутом, причем составной лоскут формируется за 30-40 дней до пластики (А.с. №1801390 A1, кл. А 61 В 17/322, 1993 г.).

Недостатком этого способа является длительный отрезок времени, необходимый для закрытия дефекта и длительное (4-6 месяцев) восстановительное лечение поврежденного участка стопы.

Нет тематического видео для этой статьи.
Видео (кликните для воспроизведения).

Целью настоящего изобретения является сохранение жизнеспособности голеностопного сустава и значительное сокращение сроков лечения обширных дефектов мягких тканей и дефекта костей голени и голеностопного сустава, полученных при минно-взрывных ранениях и других механических разрушениях. Поставленная цель достигается тем, что по этому способу производят формирование двух кожно-фасциальных лоскутов, один из которых на одной сосудистой ножке, второй лоскут на двух сосудистых ножках формируют на задневнутренней поверхности голени, а лоскут на одной сосудистой ножке формируют на тыльной поверхности стопы, причем вначале перемещают на поврежденный участок голени лоскут на двух сосудистых ножках и закрывают им дефект мягких тканей голени и большеберцовой кости, а затем используют лоскут на одной сосудистой ножке, для чего поворачивают его на угол 90°, закрывая им дефект мягких тканей голеностопного сустава, и фиксируют его к краям раны и дистальной ножке второго лоскута.

На фиг.1 приведен сформированный первый кожно-фасциальный лоскут на одной сосудистой ножке; на фиг.2 кожно-фасциальный лоскут на двух сосудистых ножках; на фиг.3 приведен окончательный вид конечности после операции.

Способ осуществляется за одну операцию и состоит из нескольких этапов.

На третьем этапе формируют второй кожно-фасциальный лоскут (фиг.2) на двух сосудистых ножках 14, далее второй лоскут 14, для закрытия раны по медиальной поверхности голени до голеностопного сустава. Для этого выполняют линейный разрез 15 по задней поверхности голени книзу и несколько медиальное, чтобы полностью не обнажать ахиллово сухожилие. Кровоснабжение проксимальной части 16 второго лоскута 14 осуществляется за счет перфорантов задней большеберцовой артерии и большой подкожной вены. Иннервация осуществляется подкожной ветвью бедренного нерва, а также кожными ветвями, отходящими от большеберцового нерва в проекции подколенной ямки. Дистальный участок 17 кровоснабжается за счет задней большеберцовой артерии перфорантов большой подкожной вены, иннервируется от ветви медиальных пяточных и от ветвей подошвенного медиального нерва.

Сформированный кожно-фасциальный лоскут 14 перемещается на рану по медиальной поверхности, фиксируется к краю раны по передней поверхности голени 18 фиг.3 однорядными швами. Расстояние между швами 0,8-1 см. Размеры лоскута позволяют закрыть рану по передней внутренней поверхности голени от ее верхней трети до границы голеностопного сустава. Дальнейшее перемещение лоскута в дистальной части не целесообразно, так как перерастяжение кожи на этом участке может привести к тромбозу сосудов его дистального участка и некрозу.

Четвертый этап: фиг.3, ранее сформированный первый лоскут 1 поворачивают на угол 90° и закрывают дефект мягких тканей и капсулы голеностопного сустава, а также частично разрушенные суставные поверхности. Свободный край лоскута фиксируют однорядными швами к дистальной ножке первого лоскута и к медиальному краю раны на стопе. Донорские места на тыльной поверхности стопы 19 и задней внутренней поверхности голени 20 укрывают свободным расщепленным аутодермотрансплантатом, взятым электродерматомом с передней поверхности бедра. Толщина трансплантата 0,2 см перфорированным 1:4.

Таким образом, используя данный способ пластики обширных ран мягких тканей голени, голеностопного сустава с дефектом большеберцовой кости двумя кожно-фасциальными лоскутами, один из которых на двух сосудистых ножках, а другой на одной, позволяет хирургу за одну операцию закрыть при помощи пластики весь дефект, тем самым сохранить жизнеспособными сегменты нижней конечности (голень, голеностопный сустав, стопу), сократить курс лечения до 15-20 дней, а период реабилитации до 30 дней.

Читайте так же:  Дисплазия тазобедренного сустава слева

Пример: военнослужащий М. 1979 года рождения (история болезни №6019) получил травму 02.10.2002 г. Диагноз: открытый краевой продольный перелом нижней трети правой большеберцовой, таранной кости с полным разрушением их до 1/2 диаметра, обширные рваные раны по всей внутренней поверхности голени и голеностопного сустава. 30.09.2002 г. в ЦРБ выполнена первичная хирургическая обработка раны. 02.10.2002 г. доставлен в отделение травматологии военного госпиталя, где 07.10.2002 г. выполнена операция: повторная хирургическая обработка с одномоментной пластикой обширного дефекта мягких тканей голеностопного сустава и голени с дефектом большеберцовой и таранной кости двумя кожно-фасциальными лоскутами на одной и двух сосудистых ножках. Донорские места укрыты свободными расщепленными аутодермотрансплантантами. Раны зажили первичным натяжением, швы сняты через 13 дней. На фоне проведенного хирургического и реабилитационного лечения функция в суставе восстановлена через 2 месяца. Больной возвращен в воинскую часть, где продолжает дальнейшую службу.

Способ пластики обширных дефектов мягких тканей голеностопного сустава и голени с дефектом большеберцовой кости, полученных при минно-взрывных ранениях и других механических разрушениях, включающий формирование двух кожно-фасциальных лоскутов, один из которых на одной сосудистой ножке, отличающийся тем, что второй лоскут на двух сосудистых ножках формируют на задневнутренней поверхности голени, а лоскут на одной сосудистой ножке формируют на тыльной поверхности стопы, причем вначале перемещают на поврежденный участок голени лоскут на двух сосудистых ножках и закрывают им дефект мягких тканей голени и большеберцовой кости, а затем используют лоскут на одной сосудистой ножке, для чего поворачивают его на угол 90°, закрывая им дефект мягких тканей голеностопного сустава, и фиксируют его к краям раны и дистальной ножке второго лоскута.

Изображение - Кожная пластика дефектов голеностопного сустава proxy?url=https%3A%2F%2Fplasticsurgery-ua.org%2Fwp-content%2Fuploads%2F2017%2F01%2Fsural-flap

Использование «сурального» кожно – фасциального лоскута на дистальном основании для замещения раневых дефектов нижней конечности

После выделения и перемещения лоскута в область дефекта его сосудистая ножка размещается в подкожном туннеле достаточного объема без натяжения, чтобы избежать нарушения кровообращения в лоскуте. Донорское место одномоментно закрывается расщеплённым кожным трансплантатом (рис.1).

Изображение - Кожная пластика дефектов голеностопного сустава proxy?url=https%3A%2F%2Fplasticsurgery-ua.org%2Fwp-content%2Fuploads%2F2010%2F10%2Fsural-flap-267x300

Изображение - Кожная пластика дефектов голеностопного сустава proxy?url=https%3A%2F%2Fplasticsurgery-ua.org%2Fwp-content%2Fuploads%2F2008%2F09%2Fsur2

Рис. 2 Клинический случай 1. Больная Л. 65 лет. а) раневой дефект в области левого голеностопного сустава 7х5 см., б) выкроен островковый лоскут на СА с дистальным основанием, в) перемещённый лоскут через 1 месяц после операции, г) донорское место через 1 месяц после операции.

[3]

Клинический случай 2
Больной М. 49 лет. Поступил 05.02.2007 в травматологическое отделение с застарелым разрывом ахиллова сухожилия на правой нижней конечности
Выполнена пластика ахиллова сухожилия, послеоперационная рана не заживала по прошествии 2 месяцев. 17.04.07 выполнена пластика суральным лоскутом раневого дефекта в области ахиллова сухожилия под проводниковой анестезией. На 7 сутки удалены швы, трансплантат на донорском месте прижился. На 14 сутки больной начал наступать на повреждённую конечность. (рис.3).
Изображение - Кожная пластика дефектов голеностопного сустава proxy?url=https%3A%2F%2Fplasticsurgery-ua.org%2Fwp-content%2Fuploads%2F2008%2F09%2Fsuralis3

Рис. 3. Клинический случай 2. больной М. а) раневой дефект в области ахиллова сухожилия, разметка лоскута, б) островковый лоскут на СА с дистальным основанием перемещён в область раневого дефекта, донорское место закрыто расщеплённым кожным трансплантатом.

Клинический случай 3
Больной П. 21 год. 20.07.2007 получил травму. Поступил в центр термической травмы и пластической хирургии 27.07.2007 с диагнозом: рана посттравматическая, скальпированная правой пяточной области с обнажением пяточной кости. 31.07.2007 была произведена операция: закрытие дефекта пяточной области, пластика островковым лоскутом на СА с дистальным основанием. Донорское место закрыто свободным расщеплённым кожным трансплантатом. На 7 сутки удалены швы. послеоперационные раны зажили первичным натяжением. На 12 сутки больной начал наступать на повреждённую конечность, на 15 сутки больной выписан на амбулаторное лечение. (рис.4).
Изображение - Кожная пластика дефектов голеностопного сустава proxy?url=https%3A%2F%2Fplasticsurgery-ua.org%2Fwp-content%2Fuploads%2F2008%2F09%2Fsuralis4

Изображение - Кожная пластика дефектов голеностопного сустава proxy?url=https%3A%2F%2Fplasticsurgery-ua.org%2Fwp-content%2Fuploads%2F2008%2F09%2Fsuralis5

Рис.4. Клинический случай 3. Больной П. а) рана правой пяточной области с обнажением пяточной кости, б) разметка лоскута, в) островковый лоскут на суральной артерии с дистальным основанием перемещён в область раневого дефекта, донорское место закрыто расщеплённым кожным трансплантатом,г) состояние через 2 недели после операции.

Выводы:
1. Значительным преимуществом метода пластики островковым лоскутом на СА с дистальным основанием является возможность подготовки лоскута довольно большого размера при относительно небольшой его толщине и незначительной деформации донорского места без потери магистрального кровотока конечности.
2. Пластика «суральным» лоскутом является одномоментной процедурой. Этот лоскут имеет широкую дугу ротации на своей ножке. А его износостойкость позволяет использовать его при закрытии дефектов на опорной поверхности.
3. К недостаткам данной методики можно отнести: эстетический дефект на донорском месте, что может смущать женщин, хотя со временем деформация задней поверхности голени выражена незначительно; временное нарушение чувствительности латеральной поверхности стопы, как результат пересечения сурального нерва.

Литература:

Wound coverage of the lower extremity with the distally based superficial sural artery island f asciocutaneous flap.

S. Slesarenko, P. Badyul

The aim was to improvement of traditional methods of plastic and reconstruction treatment of the lower third of the leg.

Materials and methods. The coverage soft-tissue defects of the lower third of the leg, scilicet defects of the Achilles tendon, ankle and heel represent a major reconstructive challenge. The distally based superficial sural artery island flap can be used for the reconstruction of soft-tissue and skin defects on this case localisation

We used distally based superficial sural artery island flaps for the reconstruction of defects of ankle, malleolus, and heel in 3 patients in 2007.

Читайте так же:  Эпикондилит локтевого сустава лечение димексидом

Results and discussion. All flaps survived. We included the sural nerve to the flap in all patients. Partial ischemia was observed in patient for whom we did not take the all nerve with the flap. The donor defect s was closed by split-thickness skin graft s withal.

Conclusion. This method of plastic is a one-stage procedure. S urale flap have a large arc of rotation on its neuro-vascular pedicle , a nd its durability allow using this flap for coverage tissue defects on the weight–bearing areas.

Kay words : wound defect, lower extremity, sural flap, perforator flap.

Рубцовые деформации стопы и голеностопного сустава. Лечение дефектов подошвенной поверхности стопы

Лечение дефектов подошвенной поверхности стопы, возникающих вследствие контактных ожогов — трудная проблема, так как в этой области всегда имеется недостаток мягких тканей, годных для пластики. В отличие от других участков тела на опорной стороне стопы необходимо воссоздать покров таких мягких тканей, которые способны выносить большое давление. Этому требованию не удовлетворяют пересадки ни расщепленной кожи, ни ткани брюшной стенки, ни голени, поскольку строение кожи и жировой клетчатки указанных областей существенно отличается от кожи подошвенной поверхности. Лучшим пластическим материалом являются оставшиеся участки неповрежденной кожи подошвы, которую используют в виде различных лоскутов [Mathes S., Nahai F., 1979; Hartamph О. et al., 1980; Scheflan M. et al., 1981].

Среди язв подошвенной поверхности стопы, по мнению авторов, следует различать язвы относительно поверхностные, когда между дном язвы и пяточной костью или сухожилиями сгибателей в зоне головок метатарзальных костей сохраняется жировая прослойка, и глубокие, когда язва проникает до кости или указанных сухожилий. Близки к язвам «сквозные» рубцы, возникающие вследствие рентгенотерапии. По степени нарушения функции конечности они не уступают язвам, поэтому подлежат оперативному лечению. Способ оперативного лечения зависит от глубины поражения мягких тканей, его площади и локализации.

Изображение - Кожная пластика дефектов голеностопного сустава proxy?url=https%3A%2F%2Fmedbe.ru%2Fupload%2Fmedialibrary%2Fc89%2Freboj_197
Pис. 193. Пластика мышцей, отводящей V палец стопы.
а — расположение мышцы и линии разреза; б – кровоснабжение; в – возможности смещения мышцы.

Изображение - Кожная пластика дефектов голеностопного сустава proxy?url=https%3A%2F%2Fmedbe.ru%2Fupload%2Fmedialibrary%2F564%2Freboj_198


Рис. 194. Пластики при трофической язве пятки мышцей, отводящей V палец, и двудольчатым кожно-жировым лоскутом.

Изображение - Кожная пластика дефектов голеностопного сустава proxy?url=https%3A%2F%2Fmedbe.ru%2Fupload%2Fmedialibrary%2Fbe0%2Freboj_199


Рис. 195. Закрытие дефекта на пятке мышцей и двудольчатым кожно-жировым лоскутом. а – до операции; б, в — ближайший и отдаленный результат.

При комбинированной пластике иссекают язву с рубцом в пределах здоровых тканей. Дефект мягких тканей восполняют мышечным лоскутом. Для этого отдельным разрезом по наружному краю стопы выделяют мышцу, отводящую V палец, пересекают ее сухожилие и мобилизуют до пяточной кости, сохраняя связь с окружающими тканями по внутренней ее поверхности, где мышца получает кровоснабжение от латеральной подошвенной артерии [Mathes S. et al., 1974] (рис. 193). Сухожилие прошивают, а нить служит держалкой. Со стороны раны делают туннель по направлению к выделенной мышце, которую за держалку выводят в рану (рис. 194).

Мышцу отдельными швами фиксируют к краям раны, чтобы она не уходила в туннель. Двухрядным швом ушивают ложе, мышцы и рану дренируют резиновым выпускником. R. Ger(1975) продлевает разрез боковой поверхности стопы напяткудо соединения с раной, что, по мнению авторов, нецелесообразно, так как на опорной поверхности образуется дополнительный рубец. В конце операции восстанавливают кожный покров. Лучшим методом, по нашему мнению, является пластика двудольчатым кожно-жировым лоскутом.

При этом методе сухожилие перемещенной мышцы, расположенной в ране, можно отсекать. Выкраивают двудольчатый лоскут (рис. 195). Первую долю заготавливают в соответствии с размером и формой раны, образовавшейся после иссечения язвы с рубцом. Вторая доля несколько меньше первой, что позволяет перераспределить натяжение тканей на большую здоровую зону и предотвратить вторичную деформацию стопы. Вследствие ротации лоскута у его основания образуется небольшая складка, которая постепенно самостоятельно исчезает. Донорскую рану второй доли закрывают сближением ее краев без особого натяжения, поскольку при этом смещаются здоровые ткани с тыла стопы в сторону подошвы.

При конструировании лоскутов следует помнить, что полная компенсация натяжения наступает в том случае, если вторая доля расположена в зоне свода стопы и соответственно ее длиннику. Пространство под лоскутами необходимо дренировать на 1—2 сут резиновыми выпускниками. Швы следует снимать не ранее чем через 2 нед после операции.

Если в результате обширного распространения рубцов использовать двудольчатый лоскут невозможно, то рану, дном которой служит перемещенная мышца, закрывают расщепленной кожей. Сухожилие мышцы при этом иссекают, кожный трансплантат берут толщиной 0,4 мм и на нем наносят несколько насечек скальпелем. Расщепленная кожа приживает медленно, она может частично или полностью некротизироваться или превратиться в корку и заместиться рубцом. Однако и в этом случае перемещенная мыщца под рубцом сохраняется жизнеспособной и создает устойчивую опорную поверхность. При полном некрозе кожного трансплантата над мышцей образуется незаживающая рана, основой которой является грануляционная ткань. При этом мышца остается полноценной. В одном таком наблюдении авторы иссекли язву с рубцовой грануляционной тканью и выполнили пластику двудольчатым-кожно-жировым лоскутом, который хорошо прижил и восстановил опорную поверхность пятки.

Пластика кожным лоскутом на ножке из отдаленных частей тела

Пластика плоским лоскутом кожи на ножке из отдаленных частей тела, или так называемый итальянский метод, предложенный первоначально для пластики носа, в настоящее время в лицевой пластической хирургии почти совсем не применяется, длительная фиксация руки к лицу мучительна и трудно переносится больными. В настоящее время пластика лоскутом на ножке применяется главным образом при операциях на конечностях.

Читайте так же:  Разрыв крестообразной связки коленного сустава

Принципы, которые были выработаны итальянцами в отношении техники этой операции еще в эпоху Возрождения, теперь значительно устарели. В разработке современной операции пластики плоским лоскутом на ножке на конечностях большую роль сыграли работы Ю. К. Шимановского, Н. В. Склифосовского и др. Все это дает право заключить, что термин «итальянская пластика» сейчас применяется как исторический.

При изъянах наружных покровов конечностей нередко показано применение данного метода. Существует много разнообразных схем таких пересадок. При ранах в области верхней конечности наиболее удобно использовать кожные лоскуты на ножке с грудной клетки (при дефектах кожи плеча) или с брюшной стенки (при дефектах кожи предплечья или кисти). При дефектах кожи в области нижних конечностей могут быть использованы различные варианты пересадки с той же или с другой конечности.

Обязательным условием при выкраивании лоскутов здесь должно быть сохранение хорошего питания лоскута на всем его протяжении. Для этого нужно обязательно включать в состав лоскута жировую клетчатку, а иногда фасцию и мышцу, чтобы использовать их сосуды (Ф. И. Валькер).

Очень большое значение имеет правильное выкраивание лоскута производимое с таким расчетом, чтобы не было перегибов или перекручивании ножки. Большинство неудач при этом виде пластики связано именно с ошибками в расчетах при вырезывании кожного лоскута. Необходимо соблюдение следующих правил. Поверхность конечности с дефектом тканей должна быть подведена к донорскому участку тканей под углом не менее 90°, а еще лучше, один из краев дефекта вплотную подходил к донорской коже. Ножка лоскута располагается на месте соприкосновения края дефекта с донорской кожей. Ширина ножки должна быть не менее ширины дефекта, а вершина лоскута—направлена на дефект, т. е. лоскут следует закраивать в ту сторону, с которой подводится участок конечности, имеющий изъян кожи. Тогда отсепарованный лоскут легко и без перегибов ножки ляжет на поверхность ножки кожного лоскута подносить к дефекту.

Для закрытия дефектов в области радиальной поверхности предплечья наиболее удобны лоскуты с брюшной стенки, имеющие основание вверху; при дефектах же ульнарной поверхности предплечья— также лоскут с брюшной стенки, но с основанием внизу.

При дефектах в области пятки наиболее целесообразно выкраивать лоскуты на противоположной голени; при дефектах голени они располагаются на ее внутренней или наружной поверхности лучше выкраивать лоскут с другого бедра или голени, причем при дефекте задней поверхности голени лоскут будет иметь основание вверху, а при дефекте передней поверхности голени – внизу.

[2]

Раны на месте взятого лоскута тотчас же зашивают наглухо или, если зашить не удается, закрывают путем свободной пересадки кожи. При выкраивании кожных лоскутов на брюшной стенке зашивание ран на месте взятия лоскутов обычно не сзывает никаких затруднений.

Производится «итальянская» пластика, как правило, в два этапа. Лишь в отдельных случаях можно включить лишний этап в виде временного обратного вшивания лоскута на прежнее место, если, например, очевидно его недостаточное кровоснабжение.

Пересечение ножки лоскута Лексер производил уже на 8—10-й день, рекомендуя, однако, у пожилых людей рассекать ножку этапно, растягивая эту процедуру на два-три дня. Этот срок нам кажется слишком малым, особенно при операциях на конечностях. Наиболее надежно выполнять пересечение ножки обычно через три недели.

Вопросы иммобилизации при лоскутной пластике имеют большое значение. Тальякоцци в своем трактате (1597) приводит рисунки иммобилизирующих аппаратов, которыми он пользовался. Для фиксации руки к голове употреблялась специальная кожаная куртка, соединенная с кожаным шлемом и кожаными штанами. Они соединялись кожаными ремнями, удерживающими руку в неподвижном положении. В настоящее время употребляются гипсовые повязки, которые наиболее удобны для иммобилизации при лоскутной пластике.

При лоскутных пересадках кожи с грудной клетки или с брюшной стенки на верхнюю конечность фиксация осуществляется повязкой типа Дезо, закрепленной несколькими гипсовыми бинтами. Все гипсовые повязки мы накладываем с окнами на месте лоскута, дающими возможность наблюдения за состоянием последнего.

Лоскутная кожная пластика целесообразна при дефектах, располагающихся в области подошвы и пятки, при некоторых повреждениях в области лодыжек, где свободные пересадки кожи непригодны вследствие плохих условий для приживления кожи и где, кроме того, нужен кожный покров с хорошей жировой подкладкой.

Представив себе вид и размеры дефекта после иссечения раны, нужно до операции точно выбрать место для взятия лоскута и определить положение, в котором больной будет находиться после операции. Определив это положение, мы рисуем на коже донорского участка форму и величину будущего лоскута, чтобы при операции иметь уже намеченный план. Если нет уверенности в правильности предварительных расчетов, можно сначала иссечь рану, после чего, сменив инструменты и вымыв руки, приступить к выкраиванию лоскута.

Осложнения и неудачи при этих операциях значительно редки. Неудачи чаще всего зависели от ошибок при планировании выкраивания лоскута и от перегибов ножки лоскута.

Небольшие нагноения в области ножки бывают достаточно часто. Это обусловлено тем, что ножка лоскута остается на небольшом участке открытой на 3 недели и при втором этапе операции здесь всегда имеются уже грануляции и некоторое отделяемое. Грануляции в таких случаях иссекают, однако очень широкое иссечение раны здесь невозможно и нередко после пересечения ножки в швах образуются небольшие нагноения. Практически эти раны обычно быстро заживают, иногда приходится прибегать к их экономному иссечению с наложением швов.

Читайте так же:  Болит бедро в области сустава

Учитывая возможность развития такого осложнения, нужно стремиться во всех случаях лоскутной пластики делать свободную ножку лоскута как можно более короткой, а иногда ножка может быть двумя-тремя швами свернута в трубку наподобие филатовского стебля или укрыта расщепленным лоскутом, что предохраняет от инфицирования раны.

Малое количество неудач при двухэтапном выполнении лоскутной кожной пластики говорит, что в большинстве случаев не следует прибегать к лишним этапам в виде предварительной тренировочной отсепаровки лоскута, этапных пересечений ножки и т. д. Результаты, получаемые при таких многоэтапных операциях лоскутной пластики, показывает, что все эти предосторожности не исключают отдельных неудач.

Клинический пример. Пациент Б., получил огнестрельное пулевое сквозное ранение правой голени, огнестрельный перелом обеих костей голени на границе верхней и средней трети. Первая помощь оказана на поле боя, после чего в госпитале выполнена ПХО раны подкожная фасцитомия и чрескостный остеосинтез правой голени аппаратом внешней фиксации. Проводилась противошоковая терапия и местное лечение ран. Послеоперационный период осложнился анаэробной неклостридиальная флегмоной правой голени и некроз мышц разгибателей. Выполнялись некрэктомии и аутодермопластика раны, но рана не заживала в течение 16 месяцев (Рис. 04-1.1). Решено выполнить перекрестную пластику с противоположной голени (Рис. 04-1.2).

30.10.97 г. выполнен первый этап операции, некрэктомия (Рис. 04-1.3), выкраивание внутреннего кожно-мышечного лоскута противоположной голени (Рис. 04-1.4 и Рис. 04-1.5), с 7 суток начата тренировка лоскута (Рис. 04-1.6). 09.12.97 г. выполнен второй этап отсечение лоскута от донорского места (Рис. 04-1.7). Послеоперационное течение гладкое, раны зажили. Перелом сросся и аппарат снят, но функция правой нижней конечности восстановилась не полностью (Рис. 04-1.8 и Рис. 04-1.9).

Примером пластики на верхней конечности служит пациент Ш., получивший тяжелый открытый перелом обеих костей предплечья в средней трети с размозжением мягких тканей по ладонной поверхности. В неотложном порядке выполнена первичная хирургическая обработка раны с иссечением нежизнеспособных тканей, образовался дефект кожи размерами 15 х 10 см (Рис. 04-1.10). Перелом фиксирован аппаратом Илизарова и выполнена перекрестная пластика плоским кожным подвздошным лоскутом (Рис. 04-1.11). Через 6 недель лоскут отсечен (Рис. 04-1.12), после консолидации перелома аппарат снят, проведен курс физиотерапевтического лечения и функция кисти после окончания лечения (Рис. 04-1.13 и Рис. 04-1.14).

Пересадка кожного лоскута на питающей ножке путем временного приближения друг к другу различных частей тела используется не только для замещения изъянов кожи, но и в более сложных случаях. Операция пересадки пальца с ноги на руку по Николадони является по существу вариантом этого вида пластики: целый палец, питающийся через кожную ножку, переносят с ноги на руку путем временного соединения ноги и руки на срок около трех недель. К этому типу операций относится также пересадка пальца с одной руки на другую по Джойсу, образование носа из пальца руки (Р. Р. Вреден, Н. М. Волкович, М. П. Шаткинский, Н. Н. Петров) — способ, имеющий теперь, правда, лишь исторический интерес.

Таким образом, с развитием пластической хирургии и совершенствованием ее методов все чаще комбинируются различные способы пластики. Однако при планировании операций, построенных на комбинации различных методов, нужно принимать во внимание особенности каждого из них.

[1]

Изображение - Кожная пластика дефектов голеностопного сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fwww.travmaorto.ru%2Ffiles%2Ffor_collegues%2FPlastic_Surgery%2F004-1.01

Рис. 04-1.1. Пациент Б, вид раны перед операцией.

Изображение - Кожная пластика дефектов голеностопного сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fwww.travmaorto.ru%2Ffiles%2Ffor_collegues%2FPlastic_Surgery%2F004-1.02

Рис. 04-1.2. Пациент Б., схема операции – перекрестной пластики кожно-мышечным лоскутом с противоположной голени.

Изображение - Кожная пластика дефектов голеностопного сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fwww.travmaorto.ru%2Ffiles%2Ffor_collegues%2FPlastic_Surgery%2F004-1.03

Рис. 04-1.3. Пациент Б., первый этап операции, некрэктомия.

Изображение - Кожная пластика дефектов голеностопного сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fwww.travmaorto.ru%2Ffiles%2Ffor_collegues%2FPlastic_Surgery%2F004-1.04

Изображение - Кожная пластика дефектов голеностопного сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fwww.travmaorto.ru%2Ffiles%2Ffor_collegues%2FPlastic_Surgery%2F004-1.05

Рис. 04-1.4; Рис. 04-1.5. Пациент Б, выкраивание внутреннего кожно-мышечного лоскута противоположной голени.

Изображение - Кожная пластика дефектов голеностопного сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fwww.travmaorto.ru%2Ffiles%2Ffor_collegues%2FPlastic_Surgery%2F004-1.06

Рис. 04-1.6. Пациент Б., вид конечностей после первого этапа, конечности фиксированы аппаратом Илизарова.

Изображение - Кожная пластика дефектов голеностопного сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fwww.travmaorto.ru%2Ffiles%2Ffor_collegues%2FPlastic_Surgery%2F004-1.07

Рис. 04-1.7. Пациент Б., вид конечностей после второго этапа операции отсечения лоскута от донорского места.

Изображение - Кожная пластика дефектов голеностопного сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fwww.travmaorto.ru%2Ffiles%2Ffor_collegues%2FPlastic_Surgery%2F004-1.08

Изображение - Кожная пластика дефектов голеностопного сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fwww.travmaorto.ru%2Ffiles%2Ffor_collegues%2FPlastic_Surgery%2F004-1.09

Рис. 04-1.8 и Рис. 04-1.9. Пациент Б., функция правой нижней конечности через 5 месяцев после операции.

Изображение - Кожная пластика дефектов голеностопного сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fwww.travmaorto.ru%2Ffiles%2Ffor_collegues%2FPlastic_Surgery%2F004-1.10

Рис. 04-1.10. Пациент Ш., вид раны после первичной обработки раны.

Изображение - Кожная пластика дефектов голеностопного сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fwww.travmaorto.ru%2Ffiles%2Ffor_collegues%2FPlastic_Surgery%2F004-1.11

Рис. 04-1.11. Пациент Ш., вид пациента после перекрестной пластики.

Изображение - Кожная пластика дефектов голеностопного сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fwww.travmaorto.ru%2Ffiles%2Ffor_collegues%2FPlastic_Surgery%2F004-1.12

Рис. 04-1.12. Пациент Ш., вид конечности после второго этапа пластики.

Изображение - Кожная пластика дефектов голеностопного сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fwww.travmaorto.ru%2Ffiles%2Ffor_collegues%2FPlastic_Surgery%2F004-1.13

Изображение - Кожная пластика дефектов голеностопного сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fwww.travmaorto.ru%2Ffiles%2Ffor_collegues%2FPlastic_Surgery%2F004-1.14

Рис. 04-1.13 и Рис.04-1.14. Пациент Ш., функция кисти после окончания лечения.

Информация предназначена для специалистов, пациенты и их родственники могут использовать текст только для информирования о заболевании и о тактике его лечения. Помните, что самолечение может навредить Вашему здоровью. Обратитесь к врачу.

Если у вас возникли вопросы, то их можно задать по элетронной почте:

Закрытие обширных дефектов мягких тканей стопы и нижних конечностей.

Закрытие обширных дефектов мягких тканей стопы является сложной задачей для хирурга. Задача, стоящая перед хирургом заключается в восстановлении качественного мягкотканного футляра, свойственного данной области или в восстановлении глубоких структур, отвечающих за специфические функции.
Восстановление опороспосособности стопы при дефектах тканей подошвенной поверхности является сложной и актуальной задачей.

Если при дефектах небольших и средних размеров возможно применение местных и регионарных лоскутов, то при обширных дефектах приходится создавать заново мягкие ткани, способные выдерживать много кратные механические нагрузки, подобно утраченным тканям. При обширных дефектах мягких тканей подошвенной поверхности стопы тяжело страдает опорная и локомоторные функции. Сложность реконструкции данной области обусловлена уникальным анатомическим строением мягких тканей, способных выдерживать многократные механические нагрузки.

Читайте так же:  Узи коленного сустава что показывает

В отличие от других участков тела на опорной стороне стопы необходимо воссоздать покров таких мягких тканей, которые способны выносить большое давление. Этому требованию не удовлетворяют пересадки ни расщепленной кожи, ни ткани брюшной стенки, ни голени, поскольку строение кожи и жировой клетчатки указанных областей существенно отличается от кожи подошвенной поверхности. Лучшим пластическим материалом являются оставшиеся участки неповрежденной кожи подошвы, которую используют в виде различных лоскутов.

В то же время существуют определенные требования к донорским зонам микрохирургических лоскутов, которые ограничивают их применение в детском возрасте:
– Приемлемый косметический и функциональный дефицит
– Длинная сосудистая ножка с диаметром сосуда не менее 2 мм
– Реконструктивный потенциал – свойства кожного покрова, толщина и тканевой состав лоскута и способности к трехмерному ремоделированию.

Знание анатомических особенностей конечности имеет решающее значение для эффективного лечения самых тяжелых повреждений. На голени мышечный массив распределен неравномерно. Переднемедиальная поверхность большеберцовой кости покрыта лишь кожно-фасциальным слоем с тонкой прослойкой подкожной жировой клетчатки. Кожа и подлежащие мягкие ткани подошвенной поверхности стопы обеспечивают опорную функцию. При этом костные структуры, связочный аппарат, сухожилия и сосудисто-нервные пучки прикрыты малым количеством мышц и небольшим массивом мягких тканей.

Особенность кровоснабжения и минимальная подвижность кожных покровов голени и стопы в большинстве случаев при повреждениях кожных покровов и мягких тканей не позволяет закрыть рану путем перемещения краев после их иммобилизации.
Несмотря на значительный прогресс в развитии пластической и реконструктивной хирургии, достигнутые успехи в изучении донорских зон, поиск новых методов лечения дефектов мягких тканей при сочетанных повреждениях голени и стопы остается актуальным Каждый из методов кожной пластики обладает определенными преимуществами и недостатками, которые необходимо учитывать при планировании операции.

Свободная пластика расщепленным или полнослойным кожным трансплантатом применяется на функционально малоактивных участках конечности, на поверхностных, хорошо кровоснабжаемых гранулирующих раневых дефектах. Показаниями к данному виду лечения являются повреждения без обнажения функциональных структур. Однако мягкие ткани, укрытые расщепленным или полнослойным кожным трансплантатом, имеют низкую механическую выносливость, кожный покров склонен к рубцеванию. Данный вид пластики не обеспечивает полноценного замещения раневых дефектов области голеностопного сустава и подошвы стопы.
Наиболее простым и оптимальным способом для укрытия дефектов мягких тканей является кожная пластика местными тканями. Метод эффективен при закрытии небольших по площади (до 30-40 см2) дефектов кожного покрова. Однако дефицит ресурса кожи и подлежащих мягких тканей, недостаточные условия кровоснабжения тканей дистальных отделов нижней конечности ограничивают использование местных тканей для кожной пластики.

Применение Филатовского стебля при замещении мягких тканей дистальных отделов нижней конечности требует многочисленных этапов с продолжительностью лечения от 6 до 8 месяцев. При многократном перемещении стебельчатого лоскута происходит уменьшение его площади на 30-50% от первоначального размера.
Внедрение сложных кожных трансплантатов и лоскутов с осевым типом кровоснабжения изменило представление о возможности оперативного лечения сочетанных травм с дефектами мягких тканей.

Разные способы кожной пластики не могут полностью заменить друг друга.

Нет тематического видео для этой статьи.
Видео (кликните для воспроизведения).

На сегодняшний день показания к оперативному вмешательству одним из перечисленных методов относительны и требуют дальнейшей разработки.
Оценка результатов васкуляризированной кожной пластики при сочетанных повреждениях дистальных отделов нижней конечности представляет собой трудную задачу. Все авторы по-разному подходят к этому вопросу, поэтому нет единого мнения при выборе критериев оценки. Оценку результатов лечения проводили по жизнеспособности лоскута и степени его приживления, количеству этапов кожной пластики, цвету и толщине пересаженного лоскута, степени восстановления чувствительности.
Возрастающее число больных с сочетанными повреждениями дистальных отделов нижней конечности, сложность и длительность их лечения, большая частота инфекционных осложнений и остеомиелита, неразработанность показаний и противопоказаний к реконструктивным вмешательствам, отсутствие дифференциального подхода в зависимости от локализации и распространенности дефекта, замедленная консолидация кости и образование ложных суставов, высокий показатель инвалидности определяют актуальность данного исследования и показывают необходимость поиска новых решений этой проблемы.

Источники


  1. Синельникова, А. А. 323 рецепта против подагры и других отложений солей / А. А. Синельникова. – М. : Вектор, 2013. – 128 c.

  2. Рудницкая, Людмила Артрит и артроз. Профилактика и лечение / Людмила Рудницкая. – М. : Питер, 2013. – 224 c.

  3. Леонардо Анатомия записи и рисунки / Леонардо, Винчи Да. – Москва: Высшая школа, 2006. – 586 c.
  4. Леонардо Анатомия записи и рисунки / Леонардо, Винчи Да. – Москва: Высшая школа, 2006. – 586 c.
  5. Трнавски, К. Ревматические болезни. Что о них известно и как с ними жить / К. Трнавски. – М. : Питер Пресс, 2014. – 192 c.
Изображение - Кожная пластика дефектов голеностопного сустава 345598734869493202
Автор статьи: Василий Чирков

Добрый день! Меня зовут Василий, чуть менее 11 лет работаю терапевтом в муниципальной клинике. Считая себя профессионалом, хочу научить всех посетителей сайта решать сложные задачи. Все данные для сайта собраны и тщательно переработаны для того чтобы донести в удобном виде всю нужную информацию. Однако чтобы применить все, описанное на сайте, всегда необходима обязательная консультация с профессионалами.

Обо мнеОбратная связь
Оцените статью:
Оценка 4.9 проголосовавших: 7

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here