Наркоз при замене сустава

Сегодня предлагаем к обсуждению тему: "наркоз при замене сустава". Мы постарались полностью раскрыть тему и преподнести ее в удобном виде. Вы можете задать ваши вопросы после прочтения статьи в комментариях.

Какой наркоз используется при эндопротезировании суставов

Дата последнего обновления 18.12.2018

При замене суставов применяют различные виды регионарной анестезии – эпидуральную, спинальную, инфильтрационную. В меньшей степени проводят общий наркоз и комбинацию методик. Каждый вид характеризуется достоинствами и недостатками, имеет противопоказания к проведению, определенный риск развития осложнений. На этапе исследования пациента перед операцией, анестезиолог учитывает все факторы и риски. Основываясь на показатели состояния больного и объем планируемого вмешательства, врач определяет оптимальный вид обезболивания.

Изображение - Наркоз при замене сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fmsk-artusmed.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2017%2F06%2Fidet-operatsiya-na-pleche-768x1024

Эндопротезирование суставов – травматичное вмешательство, выполнение которого сопровождается значительной кровопотерей. Главная опасность, возникающая в послеоперационном периоде, – венозные тромбозы, тромбоэмболия легочной артерии. Требования к анальгезии – она должна соответствовать характеру оперативного вмешательства:

  • полноценно блокировать ноцицептивную импульсацию;
  • максимально сокращать периоперационную кровопотерю, потенциальную потребность применения компонентов донорской крови;
  • минимизировать вероятность развития тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде;
  • снижать степень выраженности болевого синдрома.

Неотъемлемая часть анестезии при эндопротезировании сустава – седация. Она начинается с момента поступления пациента в операционную, и продолжается на протяжении всего вмешательства. Риск угнетения дыхания при внутривенном введении анестетиков – аргумент для отказа от седации, а иногда и от использования нейроаксиальных блокад. Особенно, при замене крупных суставов.

Традиционное общее обезболивание не препятствует ноцицептивной стимуляции центральных структур. Современные сильнодействующие ингаляционные анестетики создают иллюзию адекватной анестезии во время операции. Они воздействуют только на самое проксимальное звено формирования острой боли.

Изображение - Наркоз при замене сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fmsk-artusmed.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2018%2F02%2FVyibor-metoda-obezbolivaniya-1024x522

Общее обезболивание совместно с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких ассоциируется с увеличением кровопотери, повышением риска послеоперационных тромбозов, тромбоэмболии легочной артерии. Потенциальные осложнения обусловлены фактом интубации трахеи и использованием миорелаксантов.

Инфильтрационная анестезия предполагает интраоперационное введение в ткани сустава большого объема местного анестетика. В клинической практике применяется недавно. Недостатки метода вызваны его спецификой, а также необходимостью проведения седативной терапии и введения наркотических анальгетиков после операции. Распространенные осложнения – головокружение, тошнота, ухудшение зрения.

Общеизвестные преимущества центральных нейроаксиальных блокад:

  • полноценная защита организма пациента от болевых ощущений:
  • минимизация стресса, предполагаемого хирургическим вмешательством;
  • возможность ранней двигательной активности больных;
  • обеспечение полноценной функциональной реабилитации.

Перечисленные факторы достигаются благодаря сегментарной сенсорной и симпатической блокаде.

Через 6 ч, в течение 24 и 48 ч после оперативного вмешательства оценивают 2 показателя. К ним относится степень выраженности болевого синдрома и адекватность анальгезии.

Осложнение в виде гипотонии обусловлено одномоментным введением местного анестетика, что продиктовано алгоритмом осуществления анестезии. Высокое распространение симпатического блока – результат этого действия. Имеет значение и сустав, замене которого посвящена операция.

Опытные врачи при проведении анальгезии рассматриваемого вида умеют более выгодно распределять местный анестетик внутри эпидурального пространства. С этой целью осуществляют поворот иглы на 45° в направлении оперируемого сустава. При установке эпидурального катетера также ориентируются на сторону планируемого вмешательства.

Минимизировать потенциальные риски эпидуральной анестезии удается благодаря применению последних технических возможностей. К ним относятся мягкие эпидуральные катетеры, эластичные микроинфузионные помпы одноразового использования.

Читайте так же:  Уколы для лечения коленного сустава

Применение схем мультимодальной послеоперационной анальгезии является перспективным при протезировании суставов. Мероприятие предполагает введение Прегабалина или Габапентина, НПВП, Парацетамола. Дополнительно используют наркотические анальгетики (по требованию). Габапентин минимизирует вероятность развития осложнений. Препарат сокращает выраженность болевого синдрома и потребность в наркотических анальгетиках.

СМА часто применяют в ортопедии из-за технической простоты выполнения метода, быстрого снижения чувствительности. Дополнительное преимущество – требуется расход небольшого количества обезболивающего препарата.

Изображение - Наркоз при замене сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fmsk-artusmed.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2017%2F06%2Fspinalka-12

Отличие от эпидуральной анестезии – глубина введения анестетика. После обработки места пункции раствором антисептика, в промежутке L3-L4 производят прокол. Убедившись в выделении спинномозговой жидкости, внутрь субарахноидального пространства постепенно вводят изобарический раствор 0,5% бупивакаина (2,4 мл). Затем пациента переводят в горизонтальное положение, одновременно обеспечивая инфузионную поддержку кристаллоидами.

Главное осложнение рассматриваемого вида обезболивания – гипотония.

Факторы, повышающие риск ее развития:

  • исходная гиповолемия;
  • высокий уровень симпатического блока (выше Th4);
  • уровень пункции субарахноидального пространства – выше L2-L3;
  • исходный уровень систолического артериального давления – ниже 120 мм рт. ст.

Главные критерии всех видов анестезии при замене суставов

Все виды анальгезии объединены показанием – протезирование сустава. Отличия методов обезболивания введены в таблице.

Абсолютные противопоказания к проведению всех рассматриваемых видов обезболивания – нарушение свертываемости крови, инфекционные заболевания, беременность, тяжелые психические расстройства (шизофрения, эпилепсия).

При эндопротезировании тазобедренного сустава (ТБС) сохранность здоровья пациента обеспечивается применением общей анестезии, регионарной (эпидуральной или спинально-эпидуральной). Выбор того или иного вида избавления от чувствительности делается исходя из анамнеза пациента с учетом хронических патологий и особенностей здоровья. Для хирургического вмешательства, предполагающего эндопротезирование ТБС, нет единых или общих анестезиологических стандартов.

Изображение - Наркоз при замене сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fetosustav.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2018%2F02%2Fanesteziya-pri-endoprotezirovanii-tazobedrennogo-sustava-700x300

План анестезии разрабатывается лечащим врачом, он зависит от анамнеза пациента и уровня сложности проводимой операции при замене тазобедренного сустава. Основными видами обезболивания при эндопротезировании является общий наркоз, эпидуральная, спинальная или спинально-эпидуральная. Регионарное обезболивание менее опасно и имеет небольшое количество возможных последствий, нежели общее.

При этом методе пациенту сначала дают дышать газообразными веществами, погружая его в глубокий медикаментозный сон. Легкие подключают к аппарату искусственно вентиляции. Затем вводят обезболивающие препараты наркотической природы для усиления анальгетического действия. По завершению операции прекращают вводить медикаменты, и человек постепенно приходит в себя. Противопоказаниями для проведения общей анестезии являются: острая стадия заболевания дыхательных путей, неврологические и психические заболевания, бронхит и бронхиальная астма, инфаркт, что были перенесены менее полугода назад.

Общий наркоз имеет ряд побочных эффектов, таких как:

  • тошнота;
  • помутнение сознания;
  • боли в мышцах;
  • головокружение;
  • аллергические реакции;
  • легочная инфекция;
  • поражение головного мозга.

Какой анальгетик подойдет пациенту, а который вызовет тяжелые последствия, заранее сказать невозможно. Нужно провести ряд лабораторных исследований и детальную оценку анамнеза.

Из преимуществ можно выделить следующие:

  • безопасна для людей со стенозом аорты, для которых важно постоянно поддерживать ритм и частоту сокращений сердечной мышцы;
  • подходит для пациентов с ишемической болезнью сердца, так как можно легко обеспечить стабильное кровообращение.

Вернуться к оглавлению

Клинические эффекты этих методик похожи. Различаются они только способом введения анальгетика и временем наступления анестезии. При спинальном методе обезболивающие препараты вводятся в спинальное пространство, вызывая блокаду части спинного мозга, а при эпидуральной анестезии — в пространство спинномозгового канала и блокирует группы нервов. Это обеспечивает потерю чувствительности ниже места укола: таз и ноги. При спинальной анестезии чувствительность пропадает через 5—10 минут, а при эпидуральной — через 20—30.

Читайте так же:  Болят суставы причины и лечение

Изображение - Наркоз при замене сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fetosustav.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2018%2F02%2Fmetodiki-anestezii-pri-endoprotezirovanii-tazobedrennogo-sustava-300x190

Введение анестезирующего вещества может быть проведено в спинальное пространство или пинномозговой канал.

Выбор зависит от того, какая операция проводится — экстренная или плановая. При местном обезболивании пациент просыпается практически сразу, и не чувствует боль, так как действие препаратов еще будет продолжаться. Послеоперационными последствиями могут быть снижение артериального давления, тошнота, слабость, головокружение. Приоритетом спинальной и эпидуральной анестезии является быстрая стабилизация состояния пациента без длительного медикаментозного обезбаливания и отсутствие интоксикации.

Какой наркоз дается при эндопротезировании тазобедренного сустава?

Бабушке подошла очередь на операцию по эндопротезированию тазобедренного сустава. Она сомневается, переживает и естественно боится. Мне в свою очередь следует ее успокоить и настроить на хороший лад. Первым ее страхом является наркоз: она боится, что не выдержит. Какой наркоз дается при этой операции?

Изображение - Наркоз при замене сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fcdn01.ru%2Ffiles%2Fusers%2Favatars%2F9%2F9%2F9%2F99906_42

В зависимости от того, какое выполняется эндопротезирование, могут использоваться два вида анестезии во время операции: общий комбинированный наркоз и регионарная анестезия.

При общей анестезии сначала дают дышать газообразными срествами, погружая человека в легкий сон. А затем проводят интубацию – то есть, через трубку в дыхательных путях осуществлят искусственную вентиляцию легких. Анестезиолог наблюдает за такими показателями, как артериальное давление, температура тела, дыхание. Кроме того, пациенту даются аналгетики наркотической природы и другие обезболивающие препараты, усиливающие действие аналгетическое действие. По окончании операции перестают давать средство для наркоза и человек постепенно отходит от наркоза.

В первые сутки после наркоза пациент еще некоторое время испытвает действие лекарств, кторые давали во время операции.

При регионарной анестезии также человек будет в состоянии сна. Но аналгетиков, которые выражают общее обезболивающее действие не дают, а обезболивание достигается иным способом. При этом “отключается” нервная чувствительность путем введения препарата в спинномозговой канал. Это дает потерю болевой и всех видов чувствительности ниже места введения препарата: в области таза, нижних конечностей. После операции, когда человек “просыпается”, то обезболивание местного характера продолжается и ноги ничего “не чувствуют”, нет боли, чувствительности, потом проходит по мере, как препарат перестает действовать.

Разные виды анестезии во время операции назначаются лечащим врачом, в зависимости от общего самочувствия, сопутствующих заболеваний, от вида эндопротезирования.

Второй вид анестезии отличается тем, что пациенту не приходится еще сутки после наркоза “приходить в себя”, – нет интоксикации.

Чтобы уверенно идти на операцию, можно иметь представление, что и как будут проводить, как будет проходить послеоперационный период, как будет осуществляться реабилитация. Возможно, на второй день после операции уже можно пробовать ходить. Чтобы стараться ходить сразу после операции, можно пытаться передвигаться самостоятельно, или на костылях до операции, по мере возможности, чтобы тренроваться ходить.

Возможно, перед операцией попросят сдать кровь, чтобы своей кровью восполнить кровопотерю во время операции.

Приготовиться, что все будет хорошо! Современная медицина достигла высокого уровня, медики обладают достаточным опытом. Важно доверять доктору, расспрашивать его. Настроиться на хорошее, ждать, чтобы поскорее поправиться после операции и приложить усилия, чтобы хорошо передвигаться.

Примерно знать, как все будет после операции.

Читайте так же:  Гель от боли в суставах три тель

Изображение - Наркоз при замене сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fcdn01.ru%2Ffiles%2Fusers%2Fimages%2Fc4%2F1d%2Fc41d1a8b0c7587aca31e398cefd40528

Упражнения после операции очень хорошо описаны по ссылке. Там же описание, как готовиться к операции, как вновь стать активным после операции.

Желательно все прочитать, чтобы иметь представление, или рассказать после прочтения бабушке, чтобы подготовить, чтобы она думала не о моментах “операции”, а как поскорее, чтобы после операции прошло время, хорошо ходить, позаботиться и думать об технических моментах, как приготовиться до операции и что делать после операции все изучить для себя и планировать, как будет все это.

После операции важно больше двигаться.

Как подготовить дом:

Изображение - Наркоз при замене сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fwww.bolshoyvopros.ru%2Ffiles%2Fanswer%2F2724501%2F93a72cb67d8e19760f8c01fdccc56379

Изображение - Наркоз при замене сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fcdn01.ru%2Ffiles%2Fusers%2Fimages%2Fbc%2F28%2Fbc28251679e2c7e85096afb0a64cc26a

Изображение - Наркоз при замене сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fcdn01.ru%2Ffiles%2Fusers%2Fimages%2Fad%2F11%2Fad113e6aef53970876b397e8ef3e7cc6

На рисунках на первом изображении – специальный стульчик для душа тем, кто его принимает вертикально. Ножки у стульчика с резиновыми наконечниками.

На другом рисунке – поручни в ванной, для удобства, на третьем рисунке – сиденье унитаза приподнято вверх для удобства сидения.

Может быть, самаостоятельно как-либо еще оформить дом, для большего удобства, чтобы приспособиться, чтобы “не тянуться” за вещами, чтобы все было под руками и т. д.

Наркоз при эндопротезировании тазобедренного сустава

Состояние здоровья пациента определяет то, какая анестезия при эндопротезировании тазобедренного сустава проводится. При выполнении тяжелых оперативных вмешательств используется вентиляционный наркоз. Такой вид обезболивание имеет массу побочных действий и вызывает ряд осложнений, поэтому применяется чаще в сочетании со спинальным.

Изображение - Наркоз при замене сустава proxy?url=https%3A%2F%2Fosteokeen.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2018%2F01%2Fkombinirovannyj-narkoz-700x300

Применяют 3 разновидности обезболивания при проведении эндопротезирования тазобедренного сустава:

  • Региональное или эпидуральное. Применяется в случае незначительной сложности и продолжительности вмешательства, а также если нет патологии поясничного отдела позвоночника, которая препятствует введению иглы.
  • Общее или субарахноидальное. Проводится при тяжелых манипуляциях и предполагает пребывание пациента в состоянии сна. Используется в случае невозможности проведения спинальной анестезии и вызывает ряд побочных действий.
  • Комбинированное. С применением эпидурального и общего наркоза.

Сочетание спинального блока и вентиляции в проведении анестезии является наиболее безопасным.

При правильной технике выполнения этот вид обезболивания безопасный и вызывает незначительное количество побочных явлений и осложнений. Выполнение спинальной анестезии осложняется невозможностью провести этот метод доступа из-за анкилоза или смещения позвонков поясничной области. При этом методе обезболивания медикаментозное средство вводится в эпидуральное пространство спинного мозга, вследствие чего больной теряет чувствительность тела ниже укола. Это вызывает расслабление мышц и потерю болевой чувствительности.

К преимуществам эпидуральной анестезии при проведении эндопротезирования тазобедренного сустава относят такие факторы:

  • снижение риска развития значительной кровопотери;
  • исключение пагубного воздействия на легкие, которое присутствует при общем обезболивании;
  • снижение болевой чувствительности после завершения операции;
  • отсутствие токсического влияния на жизненно важные органы;
  • уменьшение риска развития тромбоэмболии.

Общий наркоз при эндопротезировании тазобедренного сустава применяется часто, так как это вмешательство является тяжелой процедурой и требует обезболивания пациента на протяжении периода до 8 часов. Эта анестезия проводится при деформациях позвоночника в поясничном отделе и если отсутствуют нарушения состояния внутренних органов.

Показаниями к проведению общей анестезии являются такие факторы:

  • сниженное артериальное давление у больного;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • желание пациента;
  • наличие психических расстройств.

Применяется, если при замене тазобедренного сустава произошла какая-либо непредвиденная ситуация и понадобилось продлить анестезию больного, а также при опасности использования общего или спинального наркоза отдельно. Сочетанное применение двух методик позволяет значительно уменьшить дозу применяемых препаратов и уменьшить количество осложнений из-за высокой токсичности препаратов. С ее помощью болевой импульс прерывается в зоне оперативного вмешательства и ЦНС.

Читайте так же:  Импичмент плечевого сустава лечение

Плюсы и минусы анестезий при эндопротезировании ТБС

Когда устанавливают искусственный тазобедренный сустав, проводя простое протезирование, то возможно применение спинальной анестезии. Однако перед ее применением необходимо собрать анамнез жизни и болезни пациента для предупреждения развития осложнений. Недостатком этого метода является невозможность выполнения катетеризации при дегенеративно-дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника, а также то, что инъекция может спровоцировать скачек артериального давления.

Эпидуральный наркоз уменьшает выраженность болей после завершения оперативного вмешательства.

[1]

Общая анестезия позволяет проводить операцию на протяжении длительного времени, однако, она оказывает токсическое влияние на внутренние органы и нарушает их функции. Наиболее безопасной является комбинированный наркоз, при котором проводится спинальное обезболивание и периодическая вентиляция. Этот способ вызывает минимальное количество осложнений и побочных действий вводимых лекарств, так как используются незначительные дозы препаратов.

Изображение - Наркоз при замене сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fdr-kazansky.com%2Fwp-content%2Fuploads%2Fmedialibrary%2F864%2F864254814228f581d17e1bfdd9a0ee16

Перед операцией замены тазобедренного сустава проводится ряд диагностических процедур, в которые входят:

  • рентгенография двух тазобедренных суставов в разных проекциях;
  • лабораторные исследования крови и мочи;
  • электрокардиография (ЭКГ);
  • рентген легких;
  • консультации специалистов: хирурга-ортопеда и анестезиолога.

На основании результатов такой диагностики подбирается оптимальный вариант анестезии и определяется ход операции. С ценой на операцию эндопротезирования тазобедренного сустава можно ознакомиться перейдя по ссылке.

За 6-7 часов до операции прекращается прием пищи и питья. Это необходимо для правильного проведения анестезии. Однако если Вы принимаете лекарства, то их можно запить глотком воды.

При замене суставов в Израиле в основном применяется регионарная анестезия (спинальная или эпидуральная) – которая «отключает» чувствительность оперируемой части тела пациента. При назначении данного вида анестезии вводятся препараты, позволяющие Вам спокойно спать во время операции.

В случае использования такой анестезии Вы проснетесь практически сразу после операции и не будете испытывать боли, так как действие лекарств все еще будет продолжаться. Так что сделать операцию тазобедренного сустава можно практически без каких-то последствий для вас, либо свести их к минимуму.

Для проведения спинномозговой или эпидуральной анестезии в Израиле применяются специальные тонкие иглы. В отличие от более грубых игл, которые используют анестезиологи многих других стран, применение тонких игл не вызывает после операции головных болей, тошноты, понижения давления и других неприятных ощущений.

Регионарная анестезия позволяет исключить развитие некоторых серьезных осложнений, возможных после общего наркоза, снизить объем операционной кровопотери (вплоть до 100 мл!) и избежать длительного медикаментозного послеоперационного обезболивания.

Если по какой-либо причине Вам противопоказано применение регионарной анестезии, используется общий наркоз.

Анестезия при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава

При обследовании больного необходимо обращать внимание на подвижность в шейном отделе позвоночника и височно-нижнечелю­стных суставах, наличие анемии, степень компенсации сопутствую­щей сердечной и лёгочной патологии.

Анестезиологическое пособие выбора при ТЭТС регионарная анестезия. Рекомендуется прведение СЭА: спинальный компонент обеспечивает адекватную анестезию во время операции, а эпидураль­ный – послеоперационную аналгезию.

[2]

ТЭТС может сопровождаться рядом опасных осложнений: зна­чительной интраоперационной кровопотерей, ТЭЛА, выраженной стойкой гипотонией и синдромом имплантации цемента в костную ткань. Гипотензия во время имплантации цемента (метилметакрилата) при ТЭТС развивается за счёт двух процессов:

под влиянием мономеров метилметакрилата происхо­дит расширение периферических сосудов со сниже­нием общего периферического сосудистого сопротив­ления (для профилактики гипотензии хирурги должны проводить подготовку цемента к работе максимально вне организма);

Читайте так же:  Дексаметазон в сустав отзывы

второй механизм развития гипотензии связан с впрессо­выванием цемента и протеза в канал бедренной кости, в результате чего повышается внутрикостное давление и капельки жира и костного мозга с силой выталкиваются в венозную систему с последующей частичной микроэмболизацией (для профилактики этого осложнения необходимо тщательно отмывать канал бедренной кости (кровь, детрит, костный мозг) под давлением и держать дистальный конец бедренной кости выше проксимального).

Во время операции для уменьшения вреда, обусловленного син­дромом имплантации цемента, необходим тщательный мониторинг (пульсоксиметрия), на момент введения цемента нужно увеличивать FiО2, поддерживать нормоволемию, при необходимости – дополни­тельное обезболивание (фентанил, морфин); создаётся контрапертура в дистальной части бедренной кости, чтобы снизить давление в по­лости кости. Наконец, используются бесцементные методики уста­новки бедренного компонента протеза.

Как уже отмечалось, применение СЭА при ТЭТС позволяет проводить достаточное интраоперационное обезболивание, резко уменьшить кровопотерю и снизить число тромбоэмболических ос­ложнений, обеспечить адекватное послеоперационное обезболивание.

[3]

При ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава как правило, проводится эндотрахеальный наркоз, а СЭА применяется в качестве компонента общей анестезии. Этот вид оперативных вме­шательств сопровождается большой кровопотерей, поэтому необхо­димо иметь достаточный запас эритроцитарной массы и СЗП.

Гемиартропластика – достаточно травматичное однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава, чаще проводимое у па­циентов пожилого и старческого возраста с сопутствующей патоло­гией. Анестезиологическое пособие выбора – СА или СЭА.

Анестезия при операциях по поводу переломов проксимального конца бедренной кости

Анестезия при проксимальных переломах бедра с примененем различных модификаций канюлированных и динамических винтов также проводится с применением различных методик регионарной анестезии: ЭА, СА, СЭА, блокада поясничного сплетения, блок «три в одном». Как правило, основной контингент больных – лица пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией, с остеопорозом. При центральных блокадах применяют местные анестетики в умень­шенном объёме и низких концентраций (лидокаин 1-1,5%, маркаин 0,25-0,3%). Поворот пациента на бок для проведения центральных блокад может быть болезненным, поэтому внутривенно вводят малые дозы кетамина, мидазолама, фентанила.

Поверхностная общая анестезия в комбинации с блокадой пояс­ничного сплетения или блокадой «три в одном» может быть методом выбора у пациентов, контакт с которыми затруднён. Односторонняя блокада оказывает меньшее влияние на гемодинамику, по сравнению с центральными блокадами.

Источники


  1. Остеопороз: моногр. . – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 272 c.

  2. Соловьева, Е. В. Болят суставы: что делать? Артрит, артроз, радикулит, отложение солей / Е. В. Соловьева. – М. : СПб: Невский проспект, 2014. – 160 c.

  3. Дикуль, Валентин Лечим спину от остеохондроза / Валентин Дикуль. – М. : “Издательство “Эксмо”, 2007. – 128 c.
  4. Кучанская, Анна Артрит / Анна Кучанская. – М. : ИГ “Весь”, 2014. – 442 c.
Изображение - Наркоз при замене сустава 345598734869493202
Автор статьи: Василий Чирков

Добрый день! Меня зовут Василий, чуть менее 11 лет работаю терапевтом в муниципальной клинике. Считая себя профессионалом, хочу научить всех посетителей сайта решать сложные задачи. Все данные для сайта собраны и тщательно переработаны для того чтобы донести в удобном виде всю нужную информацию. Однако чтобы применить все, описанное на сайте, всегда необходима обязательная консультация с профессионалами.

Обо мнеОбратная связь
Оцените статью:
Оценка 4.9 проголосовавших: 7

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here