Остеотомия тазобедренного сустава у детей как делается

Сегодня предлагаем к обсуждению тему: "остеотомия тазобедренного сустава у детей как делается". Мы постарались полностью раскрыть тему и преподнести ее в удобном виде. Вы можете задать ваши вопросы после прочтения статьи в комментариях.

Тонкости проведения остеотомии тазобедренного сустава

Изображение - Остеотомия тазобедренного сустава у детей как делается proxy?url=http%3A%2F%2Flecheniesustava.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2017%2F03%2F29-1-300x240

Тазобедренный сустав нередко подвергается травмам и болезням, в ходе которых костные участки этой зоны могут деформироваться. Чтобы вернуть поврежденный костный участок в нормальное состояние может назначаться остеотомия тазобедренного сустава – операция, в ходе которой бедренная кость ломается хирургическим образом для последующего нормального сращивания.

В зависимости от того, какой тип хирургического вмешательство необходим в конкретном случае, остеотомию тазобедренного сустава проводят разными способами.

  • Остеотомия, направленная на изменение длины

Современная медицина позволяет проводить хирургическое вмешательство максимально четко и правильно. Тем не менее, как и в ходе любой операции, в процессе остеотомии могут возникнуть осложнения, такие как кровотечение, попадание инфекционных агентов в открытую рану в ходе операции или аллергия на наркоз, возникшая вопреки ожиданиям.

Ко всему этому специалистам необходимо быть готовыми, чтобы вовремя отреагировать на возникшую проблему.

Изображение - Остеотомия тазобедренного сустава у детей как делается proxy?url=http%3A%2F%2Flecheniesustava.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2017%2F03%2F27-2-300x195

Костная деформация, вызванная недугом или травмой, влечет за собой нарушение двигательной функции организма. В таких случаях специалисты нередко диагностируют несовпадения положений бедренной головки и тазобедренной впадины. Проблема может быть вызвана такими недугами как туберкулез, дисплазия или паралич тазобедренного сустава. Благодаря созданию специального костного фрагмента и прокручиванию вертлужной впадины в ходе остеотомии тазобедренного сустава, хирург обеспечивает должное покрытие бедренной кости, что исключает ее смещение.

Прежде чем назначить хирургическую операцию, врачу необходимо провести полное обследование пациента и досконально изучить его карту болезни. Остеотомию назначают следующим группам людей:

  1. Возрастные ограничения. Хирургический надлом бедренной кости не может назначаться больным, которые не достигли десятилетнего возраста.
  2. Хромота. Во время ходьбы пациент заметно прихрамывает на одну ногу.
  3. Дисплазия. Даже при незначительных признаках вывиха тазобедренного сустава специалистом может быть назначена остеотомия.
  4. Подвывих. В том случае, если проблема диагностируется после консервативного лечения перелома тазобедренного сустава, может быть назначена операция хирургического надлома костного бедренного участка с целью его правильного срастания.
  5. Остеоартрит ранней стадии. Недуг выявляется посредством метода рентгенографии. По показаниям лечащего врача может быть назначена остеотомия.
  6. Подвывих бедренной головки. При подвывихе, локализованном в области головки бедра, может назначаться упомянутая операция.

Изображение - Остеотомия тазобедренного сустава у детей как делается proxy?url=http%3A%2F%2Flecheniesustava.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2017%2F03%2F26-2-300x139

Остеотомия бедренной области занимает порядка 2-5 часов. Сроки проведения операции напрямую зависят от степени сложности хирургического вмешательства. Весь хирургический процесс проводится под общим наркозом.

После остеотомии тазобедренного сустава лечение предполагает прием нестероидных противовоспалительных и обезболивающих препаратов, способных облегчить состояние больного. Кроме того, постоперационный период в клинике включает перевязки и подкладывание специальной подушки между ног больного, чтобы предотвратить сведение конечностей вместе.

Изображение - Остеотомия тазобедренного сустава у детей как делается proxy?url=http%3A%2F%2Flecheniesustava.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2017%2F03%2F291

Для уменьшения постоперационной припухлости прооперированной зоны назначается прикладывание к ней сухих холодных компрессов. Уже спустя несколько дней после проведения остеотомии тазобедренного сустава, лечение может быть дополнено специальными упражнениями для профилактики тромбоза и мышечной атрофии. Первое время двигательная активность пациента, перенесшего остеотомию бедренной области, должна быть ограничена. Допускается ходьба на костылях или с использованием специальных ходунков.

После того, как больной будет выписан из больницы, лечение после остеотомии тазобедренного сустава необходимо продолжать в домашних условиях. Оно предполагает прием противовоспалительных препаратов, которые были прописаны лечащим врачом, а также регулярные перевязки для поддержания прооперированной зоны в сухом состоянии. Успешность регенеративных процессов можно будет отследить спустя несколько недель после проведения операции, посредством рентгенографии. Полное восстановление после хирургического вмешательства происходит спустя 3-6 месяцев.

Хотите получить такое же лечение, спросите нас, как?

Остеотомия тазобедренного сустава у детей как делается

Дисплазия тазобедренного сустава (ДТС) представляет собой сложный симптомокомплекс анатомо-функциональных нарушений, связанных с различной степенью недоразвития вертлужной впадины, проксимального отдела бедра на фоне слабости парартикуярных тканей (капсула, связки и сухожилия, мышцы) [5, 25, 30, 50]. До недавнего времени доминировала теория мультифакториальности заболевания, среди основных причин возникновения называли тератогенное воздействие, патологию интранатального периода, ягодичное предлежание и др. [4, 6, 31]. Однако современные исследования ряда авторов доказывают генетически детерминированную предрасположенность к ДТС [40, 44], связанную с дефектами многочисленных генетических локусов типа GDF5, COL1A1, COL2A1, HOXB9, кодирующих свойства коллагена I-II-III типов структур тазобедренного сустава (ТБС). Скорее всего, генетическая природа болезни, явление как полимерии, так и плейотропии генов обуславливают разнообразие анатомо-фенотипических особенностей заболевания и классификаций форм [24].

В хирургической практике ортопедов классифицирование патологии основывается на характере суставных взаимоотношений [2, 17]. Так, Chung описывал следующие варианты: дисплазия без децентрации, подвывих бедра, вывих бедра [17], Tonnis выделяет две степени подвывиха и вывиха [43]. Ряд авторов описывают ДТС в виде типов с преобладанием тазового или бедренного компонента [1, 19], что, на наш взгляд, логично для выбора тактики хирургического лечения. Основными показаниями для хирургического лечения ДТС являются: тяжелые формы в виде подвывихов и вывихов, особенно на фоне мышечной слабости; прогрессирование нестабильности и остаточных дефектов после консервативного лечения; формирование многоплоскостной деформации проксимального отдела бедра; наличие интерпозита мягких тканей в вертлужной впадине [15, 29].

Читайте так же:  Лечение колен сустава при сгибании

В зависимости от выраженности диспластических процессов (ацетабулярный тип, бедренный тип, комбинированное недоразвитие ТБС) применяют остеотомии таза; межвертельные корригирующие остеотомии; комбинацию остеотомий таза и бедра; открытое вправление вывиха головки бедра, которое в последнее время используется в сочетании с остальными методами [10]. Однако по праву накопленного мирового клинического опыта остеотомии таза занимают лидирующее место.

Остеотомии таза (ОТ) являются эффективным методом лечения ацетабулярной дисплазии у детей и подростков, получившим особенное распространение за рубежом [35, 48]. Основным принципом данных операций является ятрогенное нарушение целостности тазового кольца (полное или частичное) с целью создания полноценного покрытия головки вертлужной впадины (ВП) за счет ее пространственной переориентации и изменения формы. Благодаря созданию адекватного покрытия головки бедра достигается относительная конгруэнтность в ТБС, что позволяет избежать или отсрочить прогрессирование дистрофических изменений в суставе (коксартроз).

Остеотомии таза с полным пересечением тазового кольца

Данная группа ОТ меняет пространственную ориентацию ВП с сохранением полноценного кровоснабжения и ориентации, что позволяет увеличить степень покрытия головки бедренной кости [3]. Авторство подобной ОТ по праву принадлежит канадскому ортопеду Salter (рис. 1).

Для лечения ацетабулярной дисплазии у детей старшего возраста ряд хирургов предложили выполнять тройные ОТ (рис. 1) [35, 47].

Изображение - Остеотомия тазобедренного сустава у детей как делается proxy?url=http%3A%2F%2Ffundamental-research.ru%2Ffs%2Fi%2F2014%2F10-5%2Fpic_24_opt

Изображение - Остеотомия тазобедренного сустава у детей как делается proxy?url=http%3A%2F%2Ffundamental-research.ru%2Ffs%2Fi%2F2014%2F10-5%2Fpic_25_opt

Рис. 1. Остеотомии таза:
1 – Salter; 2 – тройная ОТ

ОТ таза с неполным пересечением тазового кольца

Изображение - Остеотомия тазобедренного сустава у детей как делается proxy?url=http%3A%2F%2Ffundamental-research.ru%2Ffs%2Fi%2F2014%2F10-5%2Fpic_26_opt

Изображение - Остеотомия тазобедренного сустава у детей как делается proxy?url=http%3A%2F%2Ffundamental-research.ru%2Ffs%2Fi%2F2014%2F10-5%2Fpic_27_opt

Рис. 2. Остеотомии таза по Pemberton, Dega

Данные ОТ обеспечивают хорошее задне-латеральное покрытие головки, однако ограничивают покрытие передне-латерального края. К сожалению, грозными осложнениями подобных ОТ служат аваскулярные некрозы головки, обеднение кровоснабжения капсулы сустава. Кроме того, функционирующий Y-образный хрящ является абсолютным противопоказанием, что сокращает профилактическую ценность подобных вмешательств. Широкое распространение эти методики получили только в Японии, где накоплен богатый опыт применения ОТ [35]. Некоторые европейские хирурги публикуют успешные наблюдения после dial-остеотомий: Michael et al. доложил о 84 % успешных результатов за период наблюдения 20 лет (22 сустава) [34].

Впервые операцию «создания навеса» (shelf) описал Konig в 1891 г., которая в последующем была модифицирована Albee&Spitzy [8, 42]. Цель данной операции – создание искусственного навеса и ликвидация дефицита ВП за счет аутотрансплантата или отщепа подвздошной кости. Некоторые хирурги публиковали положительные результаты shelf-процедуры: Hamanish, Tanaka&Yamamuro демонстрировали положительные результаты применения у детей в отсутствии признаков дегенерации хряща [26]; Staheli&Chew подтвердили 83 % хороших исходов у пациентов за период наблюдения 18 лет [40]. Shelf-остеотомии имеют свои недостатки: ограничение по степени коррекции дефицита за счет навеса, ограничение функции отведения в ТБС, дегенеративное перерождение капсулы сустава в месте навеса, повреждение абдукторов, поэтому в настоящее время от данной категории изолированных операций при ДТС практически отказались [20].

Межвертельные корригирующие остеотомии бедра (МО)

Наряду с более распространенной ДТС ВП у детей часто возникают ротационные дисплазии проксимального отдела бедра в виде coxa vala, избыточной антеверсии и т.д. [22]. Показанием для МО является неэффективность изолированной остеотомии таза. Многие ортопеды признают использование межвертельных остеотомий как дополнение для лечения ДТС у детей в возрасте до 14 лет [18, 38], признавая ее неэффективность в виде моновмешательства и применения у детей младше 3-х лет из-за активного формирования ТБС. Негативным последствием МО является нарушение анатомии бедренной кости, что вызывает проблемы для постановки эндопротеза в дальнейшем у взрослых [12, 42]. В долгосрочной перспективе МО типа варизирующей (рис. 3) в сочетании с коррекцией Ввп достигают хороших результатов стабильности бедра и отсутствия боли более чем в 80 % случаев [11, 28].

[1]

Кроме того, при коррекции ацетабулярной дисплазии с дефицитом впадины свыше 40° изолированная ОТ таза не снижает риск дислокации проксимального отдела [9, 28].

Изображение - Остеотомия тазобедренного сустава у детей как делается proxy?url=http%3A%2F%2Ffundamental-research.ru%2Ffs%2Fi%2F2014%2F10-5%2Fpic_28_opt

Рис. 3. Межвертельная варизирующая остеотомия LCP-пластиной под углом 90°

На наш взгляд, Gillingham et al. [23] разработали удачный алгоритм-тактику хирургического лечения ДТС, который учитывает возраст, степень тяжести патологического процесса, анатомические особенности диспластичного ТБС:

1. Впервые диагностированная тяжелая ДТС – метод выбора оперативного лечения – ОТ таза по Salter или ее комбинация с открытым вправлением:

● Пациенты в возрасте 18 мес. – 3 года: межвертельная деротационная остеотомия.

● Пациенты старше 3-х лет: межвертельная деротационная укорачивающая остеотомия.

2. Резидуальная ДТС с сохранением конгруэнтности сустава:

● Пациенты от 2 до 10 лет: ОТ таза по Salter/Pemberton + межвертельная корригирующая остеотомия.

● Пациенты 10–14 лет (открытый Y-образный хрящ): тройная ОТ таза + межвертельная корригирующая остеотомия.

● Пациенты старше 14 лет (закрытый Y-образный хрящ): тройная или периацетабулярная ОТ таза + межвертельная корригирующая остеотомия.

3. Резидуальная ДТС с дисконгруэнтностью сустава:

● Пациенты в возрасте 2–8 лет: ОТ таза по Salter.

● Пациенты в возрасте старше 8 лет: ОТ таза по Chiari, shelf-процедура.

Таким образом, ДТС является облигатным предиктором возникновения раннего коксартроза, поэтому хирургическое лечение рассматривается как эффективный метод коррекции нарушений в ТБС. Идеальным возрастом для операций на тазовом компоненте считается 4–5 лет, что в сочетании с МО позволяет добиться нормальных взаимоотношений в суставе

Рецензенты:

[2]

Бахтеева Н.Х., д.м.н., профессор кафедры ортопедии и травматологии, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения РФ, г. Саратов;

Читайте так же:  Правый голеностопный сустав

Анисимова Е.А., д.м.н., профессор кафедры анатомии человека, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения РФ, г. Саратов.

Изображение - Остеотомия тазобедренного сустава у детей как делается proxy?url=https%3A%2F%2Fs7.addthis.com%2Fstatic%2Fbtn%2Fv2%2Flg-share-ru

Hip Osteotomy (Osteotomy, Hip)

При проведении остеотомии бедра, корректируются бедренная (бедро) и/или тазовая кости. В тазовой кости бедра находится шаровой сустав (головка бедренной кости). Эта операция делается, чтобы изменить этот сустав таким образом, чтобы головка (в верхней части бедра) и гнездо правильно подходили друг к другу.

Изображение - Остеотомия тазобедренного сустава у детей как делается proxy?url=https%3A%2F%2Fmedicalhandbook.ru%2Fimages%2Fencyclopedy%2Fhip-joint

Остеотомия тазобедренного сустава обычно проводится у детей. Эта процедура выполняется, когда головка и гнездо не подходят друг другу. Это может быть связано с неправильным развитием костей из-за церебрального паралича. Остеотомия также может проводится для лечения врожденного заболевания, которое называется дисплазия тазобедренного сустава. Процедура позволяет избежать вывиха бедра. Остеотомия бедра может быть проведена и у взрослых, но происходит довольно редко.

Осложнения встречаются редко, но никакая процедура не гарантирует отсутствие риска. Перед тем как выполнить остеотомию бедра, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:

  • Кровотечение;
  • Реакция на анестезию;
  • Инфекция;
  • Сгустки крови;
  • Тошнота и рвота;
  • Травмы нервов и кровеносных сосудов;
  • Сокращение длины ноги;
  • Невозможность установить шар на место.

Факторы, которые могут увеличить риск осложнений:

Нужно обсудить эти риски с врачом перед операцией.

До операции врач назначит обследование, чтобы подтвердить диагноз и решить, насколько много кости должно быть удалено. Тесты могут включать:

  • Рентгеновское обследование;
  • МРТ – тест, который использует магнитные волны, чтобы сделать снимки структур внутри тела;
  • КТ – типа рентгена, который использует компьютер, чтобы сделать снимки структур внутри тела;
  • Рентгенограмма сустава – в сустав вводится контрастное вещество и выполняются рентгеновские снимки.

За несколько дней до операции:

  • Нужно пересмотреть список лекарств, которые принимает ребенок. Некоторые лекарства, возможно, должны быть отменены перед проведением операции;
  • В зависимости от возраста ребенка, может быть дано указание не есть и не пить на ночь перед операцией.

При проведении операции используется общая анестезия, которая блокирует любую боль и поддерживает пациента в состоянии сна.

В зависимости от состояния ребенка, оперировать нужно бедренную, тазовую или обе кости. Цель состоит в том, чтобы изменить тазобедренный сустав таким образом, чтобы он правильно был установлен на своем месте.

Врач будет использовать одну из технологий медицинской визуализации, чтобы найти часть кости, которая должна быть удалена. Будут сделаны несколько разрезов, чтобы получить доступ к тазобедренному суставу. Аномальные костные ткани отсекаются. После этого кости в их новом положении фиксируются металлическими пластинами и винтами. Разрезы будут закрыты швами. При проведении может понадобиться удлинить мышцы в паховой области.

Ребенок будет находиться в послеоперационной палате в течение нескольких часов. Медсестра будет следить за его жизненно важными функциями. Для уменьшения дискомфорта могут вводится обезболивающие лекарства в вену на руке.

2-5 часов в зависимости от сложности операции.

Анестезия предотвращает боли во время операции. Врач назначит ребенку обезболивающие лекарства для приема после операции.

Ребенку, возможно, придется оставаться в больнице в течение 4-5 дней. Врач может продлить срок пребывания, если возникли осложнения.

Во время пребывания ребенка в больнице сотрудники могут предоставить следующую помощь:

  • Предоставить обезболивающие лекарства;
  • Менять повязку на операционных разрезах;
  • Поместить между ног ребенка устройство, похожее на подушку, чтобы предотвратить их сжатие;
  • Прикладывать лед, чтобы уменьшить опухоль;
  • Ребенку нужно глубоко дышать и кашлять 10-20 раз каждый час, чтобы уменьшить риск накопления жидкости в легких.

Ребенку может потребоваться использование ходунков или инвалидной коляски в период восстановления.

Когда ребенок вернется домой, выполните следующие действия, чтобы обеспечить нормальное восстановление:

  • Давайте ребенку обезболивающее лекарство по назначению;
  • Держите область разреза чистой и сухой. Ухаживайте за раной в соответствии с указаниями врача;
  • Спросите врача, когда безопасно принимать душ, купаться, или подвергать место операции воздействию воды;
  • Вашему ребенку, возможно, придется некоторое время использовать ходунки;
  • Следуйте инструкциям врача.

Ребенок будет работать с физиотерапевтом над балансом, расширением диапазона движений, заниматься силовыми тренировками.

Ребенку через некоторое время нужно будет вернуться к врачу, чтобы сделать рентген. Полное восстановление может занять 3-6 месяцев.

После того, как ребенок покинет больницу, нужно обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:

  • Признаки инфекции (например, лихорадка, озноб);
  • Покраснение, отек, усиление боли, кровотечение или выделения из операционного разреза;
  • Усиление боли или припухлость;
  • Кашель, одышка, боль в груди;
  • Тяжелая тошнота и рвота;
  • Онемение, покалывание или потеря чувствительности в ноге, колене, или ступнях;
  • Боль, жжение, частое мочеиспускания, кровь в моче.

РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА

Х.А. Расулов, Д.Р.Кулдашев.

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Актуальность. Благодаря ранней диагностике и своевременному лечению дисплазии и врожденного вывиха бедра, значительно снизилась частота запущенных случаев патологии тазобедренного сустава.

Читайте так же:  Код мкб повреждение связок голеностопного сустава

В настоящее время в изучении этого вопроса достигнуты определенные успехи, особенно в разработке новых методов и совершенствовании техники открытого устранения вывиха бедра, реконструктивных операций в тазовом кольце. Успех оперативного вмешательства в большой степени зависит от правильных показаний к операции, возраста больных, способа операции и их технического исполнения. Немаловажное значение также имеет и последующее послеоперационное лечение, которому уделяется недостаточное внимание. Поэтому реабилитации детей с врожденным вывихом бедра является одной из актуальных проблем современной ортопедии.

Мнение ряда авторов о методике лечебной гимнастики до и после операции, о сроках гипсовой иммобилизации, длительности физиотерапевтических процедур, о сроках нагрузки на оперированную ногу после операции разноречивы. Нет данных и о сроках реабилитации в стационаре, когда на местах отсутствуют санатории или центры реабилитации.

Видимо, поэтому не существует единой системы реабилитации детей после оперативного лечения врожденного вывиха бедра, которая имеет огромное значение в прогнозировании степени развития функций тазобедренного сустава, а также предупреждении инвалидности.

Целью настоящего исследования является изучение материалов оперативного лечения и реабилитации детей с врожденным вывихом бедра и разработка рациональных мер профилактики.

Материалы и методы. Проанализированы данные оперативного лечения и реабилитации детей с врожденным вывихом бедра с изучением ближайших и отдаленных результатов в сроки от одного года до 10 лет. За этот период произведено более 500 операций различными методами.

Результаты исследования. Весь курс реабилитации условно разделили на 4 периода: 1 – предоперационный, подготовительный; 2 – послеоперационный; 3 – реабилитационный; 4 – период диспансерного наблюдения.

В предоперационном периоде большое значения имеет лечебная гимнастика путем избирательного подхода, которая способствует укреплению организма, улучшению функционального состояния мышц, окружающих тазобедренных сустав. Кроме того, лечебная гимнастика помогает расслаблению мышц, растягиванию или укреплению тех иных мышечных групп.

Второй период начинается после перевода больного из палаты интенсивной терапии в отделение, т.е. после восстановления гемодинамики и дру- гих жизненно важных функций. Больной находится в гипсовой повязке, которую накладывают на оперированную ногу с захватом пояса и здорового бедра. Начиная с 3 дня после операции начинают УВЧ, которое оказывает противоболевое и противовоспалительное действия. В это же время проводят лечебную гимнастику, которая включает дыхательные упражнения, упражнения для стимуляции сердечно-сосудистой системы, повышения тонуса и реактивности организма. III

период начинается после снятия гипсовой повязки, когда накладывают «сапожок» деротатором с двумя вмонтированными шарикоподшипниками. Затем устанавливают блочную систему с разгрузкой сустава с грузом весом 2-2,5 кг. Перед началом разработки необходимо наладить полный контакт с ребенком, завоевать его доверие.

Через месяц после восстановительных движений во II – этапе назначаются упражнения без гамочков с хвойными ваннами или грязевыми аппликациями, что помогает ребенку свободно осуществлять все сторонние движения в тазобедренном суставе. IV

период начинается со времени повторного поступления в отделение через 9-10 месяцев после операции. До начало реабилитационных мероприятий удаляют имеющиеся металлические фиксаторы. В этом периоде важной задачей является обучение ходьбе сначала на костылях без опоры на оперированную ногу, затем с опорой и, наконец, без костылей.

Для обучения ходьбе применяются следующие приемы: фиксирование прямого положения туловища с напряжением при ходьбе мышц плечевого пояса, рук и туловища, с передвижением за счет активных движений в тазобедренных суставах: укрепление опорности оперированной ноги путем повышения статической нагрузки: выработка ритмичного шага путем установления определенной длины шага и уточнения основных его элементов (ходьба с перекатом стопы).

Обучение правильной ходьбе желательно проводить перед зеркалом по дорожке с нарисованными следами. Обучив ребенка правильной ходьбе, вовсе не следует прекращать реабилитацию. Необходимо и в дальнейшем продолжать тонизирующий массаж наиболее ослабленных мышечных групп, повторять один раз в год курс физиотерапевтических процедур.

В предоперационном периоде большое значение имеет лечебная гимнастика, которая способствует укреплению организма, улучшению функционального состояния мышц, окружающих тазобедренный сустав. 2.

[3]

В первые 3 недели после операции большое значение в ограничении подвижности в тазобедренном суставе имеют рефлекторно возникающие реакции. 3.

После восстановительных движений, назначение хвойных ванн и грязевых аппликаций способствуют свободному осуществлению ребенком всесторонних движений в тазобедренном суставе. 4.

Восстановительное лечение детей с врожденным вывихом бедра является исключительно важным и трудным звеном в системе медицинской реабилитации, а эффект его зависит от исхода оперативного лечения врожденного вывиха больного и степени патологии тазобедренного сустава.

Остеотомия тазобедренного сустава у детей как делается

Целью настоящего обзора стало проведение сравнительной оценки известных способов остеотомий таза.

Дисплазия тазобедренного сустава (ТБС) представляет собой особенность развития, при которой имеется дефицит перекрытия головки бедра вертлужной впадиной, что приводит к повышенному риску дислокации сустава и может являться причиной развития деформирующего артроза у лиц молодого возраста [1]. Предложено много классификаций дисплазии ТБС, однако наибольшее распространение получили классификации Crowe и Hartofilakidis. Классификация Crowe основана на степени проксимальной миграции головки бедра и ее процентном выражении по отношению к высоте головки бедра или таза. Автор выделяет 4 степени, исходя из расстояния от нижнего края фигуры слезы до соединения головки и шейки бедра с медиальной стороны (которые в норме находятся почти на одном уровне). Согласно Crowe, в среднем высота головки бедра составляет 20% (соотношение 1:5) от высоты таза. Так, если у нас имеется 50% вывиха, то это означает, что головка смещена в проксимальном направлении от исходной линии на расстояние, составляющее 10% от высоты таза. Как итог, стадии дисплазии по Crowe рассчитывются следующим образом: I – 50%, II – 50-75%, III – 75-100%, IV – более 100% [2; 3] (рис. 1).

Читайте так же:  Как приготовить растирку для суставов

Рис. 1. Классификация степеней дисплазии тазобедренного сустава по Crowe [4]

Классификация Hartofilakidis oснована на оценке краниального смещения головки бедренной кости и взаимоотношения головки с истинной вертлужной впадиной. Выделяют 3 типа дисплазии согласно Hartofilakidis:

– I тип (А): дисплазия вертлужной впадины проявляется увеличением входа во впадину, головка стремится в подвывих;

– II тип (В): подвывих, или низкий вывих. Головка смещена выше, имеются истинная впадина и неоартроз, между которыми сохраняется связь, так что вместе они образуют фигуру, похожую на восьмерку. Головка контактирует с ложной впадиной;

– III тип (С): высокий, или полный вывих. Имеются отграниченные друг от друга истинная и ложная впадины. Головка бедренной кости контактирует с ложной впадиной [5] (рис. 2).

Рис. 2. Классификация типов дисплазии тазобедренного сустава по Hartofilakidis: А – дисплазия, В – невысокий вывих, С – высокий вывих [4]

При наличии дисплазии тазобедренного сустава по типу Crowe I или Hartofilakidis А и отсутствии тяжелых дегенеративных изменений методом выбора лечения молодых активных пациентов все чаще являются остеотомии таза. Остеотомии таза предназначены для восстановления нормальной анатомии и биомеханики: увеличения площади контакта головки бедренной кости, уменьшения контактного напряжения, нормализации веса несущих сил и, как следствие, предотвращения дегенеративных изменений ТБС [6].

Таким образом, shelf-остеотомия была одной из первых попыток коррекции ацетабулярного компонента дисплазии ТБС. Ее преимуществами были сравнительно малая инвазивность и техническая воспроизводимость, при которой не нарушалась целостность тазового кольца. Однако недостатки в виде ограничений по степени коррекции, функции отведения в ТБС за счет формирования навеса, дегенеративного перерождения капсулы сустава в месте фиксации трансплантата, а также повреждения абдукторов и резорбции трансплантата оказались весомее её преимуществ, в связи с чем в настоящее время от этого варианта остеотомии практически отказались [16].

Итак, Chiari-остеотомия также считается одной из наименее инвазивных операций. К преимуществам этого варианта остеотомии можно отнести возможности медиализации центра ротации ТБС, при этом удается сохранить стабильность тазового кольца, кровоснабжение сустава также не страдает. Однако тазовое кольцо деформируется, и уровень деформации напрямую зависит от объема коррекции [4]. Так как при остеотомии Chiari не происходит восстановления анатомии сустава, объем движений в оперированном суставе прогрессивно уменьшается. Кроме того, результатом процедуры является высокий уровень остаточной дисфункции абдукторов. Данный вид остеотомий сейчас используют в случаях, где отсутствует возможность выполнения других видов остеотомий [20].

Как один из этапов в развитии остеотомий таза следует отметить ацетабулопластики. Эти операции выполнялись исключительно детям. Суть операции заключалась в поднадкостничном выделении надацетабулярной области подвздошной кости на расстоянии 1-1,5 см от передне-верхнего края впадины до задних ее отделов, повторяя при этом конфигурацию впадины и углубляясь до Y-образного хряща под углом, соответствующим скошенности крыши впадины, производили в передне-заднем и медиальном направлениях специальным долотом неполную полукружную остеотомию таза. Затем выполняли межвертельную остеотомию бедра с иссечением костного клина, который помещали в диастаз, образовавшийся после наклона свода впадины кпереди, латерально и вниз. Фиксации фрагментов не требовалось [21].

При операции Pemberton остеотомию свода вертлужной впадины производят ближе к суставной впадине (на 0,5 см выше прикрепления капсулы сустава) и обычным желобоватым долотом, при использовании которого происходит надлом свода впадины, и сама впадина уменьшается в объеме и принимает треугольную форму [21]. Чтобы исключить недостатки этой операции, дополнительно производят из того же доступа остеотомию лобковой кости. Тогда перегиб при наклоне впадины происходит за счет как вертикальной, так и горизонтальной ветвей Y-образного хряща. Операцию можно производить при значительной степени дисплазии вертлужной впадины (41° и выше). У детей старшего возраста и подростков наряду с остеотомией свода впадины делают неполное расщепление крыла подвздошной кости и разворот его латеральной части кнутри с введением в образовавшийся диастаз треугольной формы трансплантата, что ускоряет его перестройку и исключает рецидив деформации [21].

Так как при этих операциях изменялось положение только передне-верхнего края впадины, конгруэнтность сустава нарушалась, это грозило прогрессированием дегенеративных изменений в суставе. Также существовали риски развития аваскулярного некроза и преждевременного закрытия Y-образного хряща [22]. Pemberton et al. изучали результаты предложенной ими операции у 115 детей: у 46 детей младше 3 лет результаты были хорошими; у пациентов возрастной группы от 4 до 7 лет – 20 хороших и 4 неудовлетворительных исхода; в группе детей 7-12 лет – 12 хороших, 6 удовлетворительных и 3 неудовлетворительных результата [23]. Также авторы описали осложнения после проведения процедуры, среди которых встречались случаи аваскулярного некроза и повреждения седалищного нерва. Faciszewski et al. анализировали результаты проведенных операций Pemberton на 52 ТБС у детей в возрасте 4-10 лет спустя 5 лет, получив хорошие результаты в 81% случаев и ни одного осложнения [24].

Читайте так же:  Деформация голеностопного сустава у ребенка

В поисках решения для лечения дисплазии ТБС у взрослых пациентов в 1977 г. Sutherland и Greenfield предложили двойную остеотомию таза [27]. Эта операция добавляла к технике Salter остеотомию лобковой кости. Авторы рекомендовали производить остеотомию лобковой кости медиально к запирательному отверстию в промежутке между лобковым бугорком и лонным сочленением. Полагалось, что медиализация вертлужной впадины может быть достигнута путем удаления костного сегмента от ветви лобковой кости в зоне остеотомии. Однако мобильность фрагмента была ограничена мышечно-связочным аппаратом крестцово-повздошного сочленения, что создавало проблему надлежащего позиционирования фрагмента. Нам известен один среднесрочный результат наблюдения за 21 пациентом в течение 4,9 года из группы доктора Sutherland. Средний возраст пациентов составлял 13,1 года (диапазон: 6-27 лет). У этих пациентов отмечалось статистически значимое снижение болевого синдрома, улучшение функционального статуса прооперированного ТБС, увеличение угла Виберга и степени покрытия головки бедра [27].

Тем не менее двойная остеотомия являлась более инвазивной по сравнению с остеотомией, предложенной Salter, проблема с подвижностью трансплантата создавала сложности при медиализации сустава. При этом остеотомия являлась стабильной, удавалось сохранить кровоснабжение трансплантата и ограничить сужение тазового кольца.

Следующей ступенью развития остеотомий при дисплазии ТБС стали ротационные остеотомии (РО) таза. К ним относятся остеотомии, предложенные Wagner (1976) и Tagawa (1982). Техники этих авторов имеют небольшие различия, но в целом похожи. Все авторы использовали изогнутые долота, чтобы не перфорировать капсулу и не повредить сустав, и производили остеотомию непосредственно вблизи или вокруг вертлужной впадины. Остеотомия завершалась без потери стабильности тазового кольца, так как внутренняя кортикальная пластинка задней колонны сохранялась, но фрагмент остеотомии был достаточно мобилен для оптимальной коррекции [35]. Сохранение задней колонны давало возможность избежать длительной иммобилизации после операции и позволяло давать частичную нагрузку на оперированную конечность в раннем послеоперационном периоде [36]. Все эти немаловажные аспекты выгодно выделяли РО среди ранее предложенных, однако близость линии остеотомии непосредственно к вертлужной впадине создавала риск непреднамеренного проникновения долотами в полость сустава, повреждения суставного хряща и нарушения кровоснабжения ТБС [37].

В 1980 г. Ganz и Mast впервые описали периацетабулярную остеотомию (ПАО) таза. Она была разработана, чтобы устранить многие недостатки описанных выше операций, а именно, улучшить подвижность фрагмента, что позволяло бы иметь больший объем корректировки по всем направлениям, включая медиализацию, сохранение стабильности таза ввиду сохранения задней колонны, обеспечение хорошего кровоснабжения костного трансплантата через сохранение нижней ягодичной артерии, сохранение истинной формы тазового кольца, что немаловажно, так как большинство пациентов составляют женщины репродуктивного возраста [16; 44].

Операция выполнялась с использованием доступа Смит-Петерсена. Выполнялась частичная остеотомия седалищной кости с сохранением целостности задней колоны, полная остеотомия ветви лобковой кости и бипланарная остеотомия подвздошной кости. После мобилизации остеотомированного фрагмента впадины, путем установки в крыло повздошной кости стержня Шанса, трансплантат смещался кнутри, поворачивался кпереди и латерально (устанавливается расчетный угол антеверсии), затем фиксировался 2-3 винтами [45]. Положение вертлужной впадины оценивалось по шести критериям: угол фронтальной инклинации вертлужной впадины, рентгенологическая конгруэнтность головки бедренной кости с центром вертлужной впадины, угол антеверсии, медиальное смещение лобковой части вертлужной впадины без потери контакта с верхней лобковой ветвью, медиализация головки бедренной кости в пределах 5-15 мм относительно повздошно-седалищной линии и восстановление линии Шентона после коррекции.

Остеотомии таза являются эффективным методом лечения дисплазии тазобедренного сустава. История развития остеотомий демонстрирует глубокий анализ хирургами недостатков операций предыдущих поколений с постоянным совершенствованием методик. На сегодняшний день периацетабулярная остеотомия по Ganz является наиболее популярным выбором многих хирургов по всему миру в лечении дисплазии тазобедренного сустава. Отличный результат сохраняется более чем в 60% случаев через 20 лет после операции. Однако риски возникновения ошибок, связанных с технической сложностью процедуры, и осложнений в послеоперационном периоде требуют дальнейшего анализа и совершенствования методики.

Источники


  1. Блаженов, В. В. Маски остеохондроза / В. В. Блаженов. – М. : Триада-X, 2012. – 208 c.

  2. П. В. Евдокименко Артроз. Избавляемся от болей в суставах / П. В. Евдокименко. – М. : Мир и Образование, 2014. – 224 c.

  3. Ревматические заболевания. В 3 томах. Том 1. Основы ревматологии. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 368 c.
  4. Применение аппарата внешней фиксации при патологии позвоночника / В. И. Шевцов и др. – М. : Медицина, 2013. – 112 c.
Изображение - Остеотомия тазобедренного сустава у детей как делается 345598734869493202
Автор статьи: Василий Чирков

Добрый день! Меня зовут Василий, чуть менее 11 лет работаю терапевтом в муниципальной клинике. Считая себя профессионалом, хочу научить всех посетителей сайта решать сложные задачи. Все данные для сайта собраны и тщательно переработаны для того чтобы донести в удобном виде всю нужную информацию. Однако чтобы применить все, описанное на сайте, всегда необходима обязательная консультация с профессионалами.

Обо мнеОбратная связь
Оцените статью:
Оценка 4.9 проголосовавших: 7

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here