Отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава

Сегодня предлагаем к обсуждению тему: "отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава". Мы постарались полностью раскрыть тему и преподнести ее в удобном виде. Вы можете задать ваши вопросы после прочтения статьи в комментариях.

Анализ результатов первичного эндопротезирования ТБС

Проведен анализ среднесрочных (5–8 лет) и отдаленных (10–14 лет) результатов эндопротезирования тазобедренного сустава серийными конструкциями зарубежного (фирмы «Zimmer») и отечественного (фирма «Эндосервис») производства. В основу исследования положены результаты оперативных вмешательств, проведенных у 2620 больных (2911 операций, из них 1512 — ЭСИ, 1399 — Zimmer) в двух независимых учреждениях. Ревизионное вмешательство в связи с развитием асептической нестабильности компонентов эндопротеза потребовалось в 62 и 66 случаях использования имплантатов ЭСИ и Zimmer соответственно, при этом сроки ее развития были практически одинаковы. Спустя 5–8 лет после операции отличные, хорошие и удовлетворительные результаты (70–100 баллов по Харрису) получены у 95,2% пациентов, оперированных с использованием эндопротеза ЭСИ, и у 94,8% — эндопротезами Zimmer, спустя 10–14 лет — у 89,2 и 88,2% соответственно. Таким образом, результаты использования эндопротезов оказались сопоставимы.

COMPARATIVE ANALYSIS OF SHORT AND MID-TERM RESULTS OF PRIMARY TOTAL HIP REPLACEMENT BY SERIAL CEMENTED AND UNCEMENTED FIXATION IMPLANTS

V.M. Prokhorenko, A.B. Slobodskoy, A.A. Mamedov, A.G. Dunaev, I.V. Voronin, I.S. Badak, A.G. Lezhnev
Novosibirsk Scientific-Research Institute of Traumatology and Orthopaedics named after Tsiv’yan, Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk;
Regional Clinical Hospital, Saratov, Russia

[3]

Analysis of short-term (5–8 years) and mid-term (10–14 years) results of primary total hip replacement using cemented and uncemented fixation implants of foreign (Zimmer) and home (Endoservice) serial production. The study was based on the results of 2620 surgical interventions (2911 operations, out of them 1512 — with ESI, 1399 — with Zimmer implants) performed in two independent clinics. Revision intervention due to aseptic loosening of implant components was required in 62 (ESI) and 66 (Zimmer) cases and the terms of that complication development were practically the same. In 5 to 8 years after operation excellent, good and satisfactory results (70–100 points by Harris) were observed in 95.2% of patients operated on using ESI implants and in 94.8% of patients — with Zimmer implants. In 10–14 years the indices made up 89.2 and 88.2%, respectively. Thus, the results of different implants application were comparable.

Целью исследования было сравнить среднесрочные (5–8 лет) и отдаленные (10– 14 лет) результаты использования серийных эндопротезов тазобедренного сустава бесцементной и цементной фиксации, установленных в ходе операций первичного эндопротезирования тазобедренного сустава, на примере эндопротезов фирмы «Эндосервис» (Россия) и «Zimmer» (Швейцария).

Исследование проведено на базе независимых друг от друга лечебных учреждений. Оперативные вмешательства проводились по типичной рекомендованной технологии постоянным составом хирургических бригад. В период с 1998 г. по настоящее время под наблюдением находилось 2620 пациентов, из них 291 пациенту эндопротезирование тазобедренного сустава проведено с двух сторон. Мужчин было 641, женщин — 1979. Возраст больных варьировал от 35 до 89 лет, из них в возрасте от 35 до 45 лет было 359 пациентов, от 50 до 65 — 786, старше 65 лет — 1475.
За весь период нами выполнено 2911 имплантаций (табл. 1).

Пожизненные общие рекомендации после эндопротезирования тазобедренного сустава

Эндопротезированием тазобедренного сустава называют замену поврежденного элемента сустава. Для этого применяются специальные имплантаты. Эндопротезы могут потребоваться по самым разным причинам (травмы и заболевания тазобедренного сустава). После эндопротезирования тазобедренного сустава необходимо следовать определенным рекомендациям.

Изображение - Отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава proxy?url=https%3A%2F%2Fmoisustav.ru%2F%2Fwp-content%2Fuploads%2F2015%2F03%2FEndoprotezirovaniem_tazobedrennogo_sustava_1

Операция по замене изношенного сустава

Самыми распространенными причинами, по которым могут потребоваться эндопротезы, являются:

  1. Запущенные и тяжелые стадии ревматоидного артрита.
  2. Травмы шейки бедра (чаще всего переломы).
  3. Развитие дисплазии тазобедренного сустава.
  4. Наличие асептического некроза головки, что называется аваскулярным некрозом.
  5. Тяжелые стадии коксартроза.

Необходимость в эндопротезе может возникнуть в связи с посттравматическими последствиями (например, артроз).

Жизнь пациента после эндопротезирования, как правило, меняется: появляется ряд рекомендаций, которые больной должен строго соблюдать. После эндопротезирования возникают некоторые ограничения, пациенту необходима специальная лечебная гимнастика.

Изображение - Отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава proxy?url=https%3A%2F%2Fmoisustav.ru%2F%2Fwp-content%2Fuploads%2F2015%2F03%2Freabilitaciya_posle_Endoprotezirovaniem_tazobedrennogo_sustava_2

Первое время больной вынужден ходить на костылях. Сколько времени потребуется на восстановление?

Послеоперационный период и полное восстановление зависят от возраста пациента, его общего состояния и множества других факторов. Для того чтобы не возникли осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава, необходимо соблюдать все рекомендации лечащего врача.

Упражнения после операции по восстановлению тазобедренного сустава должны выполняться строго под наблюдением квалифицированного специалиста. Жизнь с новым режимом позволит ускорить процесс восстановления. Ходить без помощи костылей пациент сможет гораздо быстрее.

Боли после эндопротезирования, как правило, имеют ярко выраженный характер. Самостоятельно предпринимать какие-либо меры ни в коем случае нельзя, в противном случае можно спровоцировать серьезные осложнения.

Особенности современного эндопротеза тазобедренного сустава

На сегодня ортопедия значительно преуспела в своем развитии. Особенностью современного эндопротеза является сложная техническая конструкция. В протезе, который отличается бесцементной фиксацией, имеются следующие элементы:

Отличием эндопротеза цементной фиксации является цельный вертлужный элемент (чашка и

Изображение - Отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава proxy?url=https%3A%2F%2Fmoisustav.ru%2F%2Fwp-content%2Fuploads%2F2015%2F03%2Fprotez_sustava_taza_1

Из чего состоит протез сустава

). Каждый отдельный элемент имеет свои размеры. Хирург должен подобрать и установить размер, который идеально подойдет пациенту.

Читайте так же:  Артрит воспаление суставов лечение

Типы фиксации эндопротезов тазобедренных суставов имеют следующие различия:

  1. Цементная фиксация.
  2. Бесцементная фиксация.
  3. Гибридный вид фиксации протеза.

Отзывы о каждом отдельном протезе достаточно разные, поэтому перед заменой тазобедренного сустава рекомендуется собрать как можно больше информации.

Эндопротез тазобедренного сустава может быть:

Применение того или иного протеза зависит от количества заменяемых элементов. Узлом трения называется осуществление взаимодействия в искусственном суставе. Как долго может прослужить эндопротез тазобедренного сустава? Это будет зависеть от типа и качества материала, применяемого в узле трения.

Основными показаниями к хирургическому лечению являются результаты клинико-рентгенологических исследований и симптомы, которыми сопровождается заболевание. Симптомы, на которые жалуется пациент, это один из наиболее значительных факторов, указывающих на необходимость в операции.

В некоторых случаях, несмотря на то что коксартроз находится на одной из последних стадий развития (об этом свидетельствует рентгенологическое исследование), пациента практически ничего не беспокоит. Необходимости в хирургическом вмешательстве может не быть.

Операция по замене тазобедренного сустава проводится двумя бригадами (операционной и анестезиологической). Операционная бригада действует под руководством высококвалифицированного оперирующего хирурга.

Изображение - Отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава proxy?url=https%3A%2F%2Fmoisustav.ru%2F%2Fwp-content%2Fuploads%2F2015%2F03%2Foperaciya_tazobedrennom_sustave_1

Место, где делает разрез хирург для замены сустава

В среднем операция по замене эндопротезом тазобедренного сустава занимает 1,5-2 часа, при этом пациент находится под воздействием спинальной анестезии или наркоза. Для того чтобы исключить инфекционные осложнения, необходимо внутривенное введение антибиотика.

После эндопротезирования пациент еще некоторое время находится в реанимационном отделении, под пристальным наблюдением врачей. В течение 7 дней больному продолжают вводить антибиотики и препараты способные предотвратить свертывание крови. С целью зафиксировать определенное расстояние между ногами устанавливают подушку. Ноги при этом должны быть в отведенном положении. Температура после операции по замене тазобедренного сустава часто бывает нестабильной, поэтому врачи тщательно следят за этим.

Сколько времени займет восстановление после эндопротезирования тазобедренного сустава? Это предугадать невозможно. Для того чтобы ускорить процесс реабилитации, необходимо тщательно соблюдать все рекомендации врача.

Пациенту рекомендуется двигаться уже на следующий день. Не вставая с пастели, пациент может садиться и даже заниматься лечебной гимнастикой. Упражнения после эндопротезирования тазобедренного сустава, которые больной выполняет на первом месяце после операции, являются максимально простыми.

Изображение - Отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава proxy?url=https%3A%2F%2Fmoisustav.ru%2F%2Fwp-content%2Fuploads%2F2015%2F03%2Freabilitaciya_posle_Endoprotezirovaniem_tazobedrennogo_sustava_5

Для того чтобы полностью восстановить подвижность, над тазобедренным суставом необходимо постоянно работать, соблюдая при этом все рекомендации лечащего врача. Помимо ЛФК, пациенту назначается дыхательная гимнастика.

В большинстве случаев уже на третий день реабилитации больной может ходить, применяя при этом костыли и полагаясь на помощь специалиста. Через сколько дней можно снять швы? Это зависит от того, как быстро пациент идет на поправку. В среднем швы снимают через 10-15 дней после операции по замене тазобедренного сустава.

Как жить после выписки из больницы? Многие задаются вопросом: как жить после возвращения домой? В больнице пациент постоянно находится под наблюдением медперсонала, который контролирует весь процесс реабилитации. Жизнь с эндопротезом тазобедренного сустава несколько отличается от привычной жизни. Как уже говорилось, для того чтобы восстановить подвижность, над тазобедренным суставом необходимо постоянно работать.

Больной должен как можно больше ходить, не допуская при этом сильного переутомления. Большую роль в процессе реабилитации играет ЛФК, все упражнения должны быть одобрены лечащим врачом. После выписки из больницы больной может посещать специальные центры, где с ним будут работать квалифицированные инструкторы по ЛФК.

Сколько времени может занять нахождение в больнице? Это зависит от общего состояния пациента. В среднем на первичное восстановление организма уходит 10-15 дней.

Вернувшись домой, больной должен понимать, что если он не будет ходить и усиленно работать над тазобедренным суставом, то процесс восстановления может значительно затянуться.

Советы, которым нужно следовать после выписки из больницы

Для того чтобы после операции не возникли серьезные осложнения, после выписки домой больной должен соблюдать ряд рекомендаций:

  1. Очень важно не допускать полного сгибания тазобедренного сустава.
  2. Когда больной сидит, колени не должны находиться на одном уровне с бедрами. Для того чтобы колени были ниже, рекомендуется сидеть на подушке.
  3. Больному нельзя перекрещивать ноги, в каком положении он бы ни находился.
  4. Вставая со стула, необходимо следить за тем, чтобы спина при этом была ровной.
  5. Ходить на костылях необходимо столько, сколько рекомендовал лечащий врач.
  6. В первые дни ходить следует только под контролем специалиста.
  7. Обувь должна быть на низкой подошве, ходить в ней должно быть максимально удобно.
  8. Посещая врача, важно сразу ставить его в известность о том, что тазобедренный сустав является искусственным.
  9. После операции необходимо не только работать над искусственным тазобедренным суставом (ходить, выполнять специальные упражнения и пр.), но и следить за общим состоянием организма. В том случае, если в области бедра часто стали возникать болевые ощущения (что сопровождается повышенной температурой тела), необходимо обратиться к лечащему врачу.

Возможно, от многих рекомендаций со временем можно будет отказаться. Как правило, это зависит от того, как быстро пациент идет на поправку. Часто на реабилитацию бывает достаточно 7-10 месяцев.

Как вы понимаете, у эндопротеза тазобедренного сустава, как и у любого механизма, существует свой срок эксплуатации. Постепенно протез изнашивается, ходить с ним возможно до 15 лет. То, как быстро протез выходит из строя, в основном зависит от того, каковы условия его эксплуатации. Активные виды спорта человеку с искусственным тазобедренным протезом противопоказаны.

Занимаясь лечебной физкультурой в домашних условиях, больной должен понимать, что несоблюдение правил может привести к осложнениям. Упражнения должны быть достаточно просты в выполнении. Нельзя допускать излишнюю нагрузку на организм.

Читайте так же:  От чего болят все крупные суставы одновременно

Если при выполнении упражнения больной почувствовал боль и дискомфорт в области бедра, необходимо отказаться от занятий.

Глава 5. Результаты и осложнения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

Основное внимание в работе уделено изучению распределения нагрузок в вертлужной впадине с установленными чашками цементной и бесцементной фиксации методом математического моделирования, а так же анализу клинико-рентгенологических данных выживаемости эндопротезов тазобедренного сустава, установленных 411 пациенту (437 клинических случаев) в возрасте от 16 до 82 лет (средний возраст 62 года) в период с 2001 по 2007 гг.

Мы рассматривали только те патологии тазобедренного сустава, где было показана установка цементных (129 клинических случаев) или бесцементных чашек (287 клинических случаев). Мы так же использовали материал 21 клинического случая с установленным укрепляющим кольцом в качестве контрольной группы для изучения поведения различных вертлужных компонентов при протрузионном варианте развития коксартроза. Среди случаев цементного эндопротезирования вертлужного компонента мы наблюдали пациентов с чашками простой сферической формы и с чашками, в конструкции которых предусматривалось устройство (фланцы в экваториальной зоне), способствующее цемента во время установки.

Мы так же наблюдали поведение трехрадиусных бесцементных чашек оригинальной конструкции отечественного производства фирмы «Имплант-МТ». В качестве контрольной группы были взяты трехрадиусные бесцементные чашки фирмы «Zimmer».

Наши пациенты были распределены на 4-е группы в зависимости от вида повреждения вертлужной впадины: ВВ с выраженной гиперплазией костной ткани – 177 (40,5%), ВВ с минимальными повреждениями –152 (34,8%), ВВ с протрузией дна – 65 (14,8%), диспластический вариант повреждения ВВ – 43 (9,9%).

[1]

Оценку эндопротезирования тазобедренного сустава проводили по шкале Харриса. Результаты подсчета баллов по шкале Харриса до операции были плохими: менее 51,9±11,6 у 422 клинических случая (96,6%). Однако у 15 (3,4%) больных до операции болевой синдром был незначителен, что при подсчете составило более 70 баллов (73,3±2,3). Основными жалобами таких пациентов было ограничение движений в тазобедренном суставе и укорочение нижней конечности.

В случае анализа результатов математического моделирования цементного эндопротезирования вертлужной впадины мы сделали акцент на изучении нагрузок в цементной мантии, поскольку она менее прочна, чем костная ткань. При этом напряжения распределяются примерно одинаково в костном ложе и в цементной мантии. В аналогичном исследовании бесцементного эндопротезирования вертлужной впадины мы изучали нагрузки, возникающие в обработанном ложе ВВ. Наш эксперимент в виде математического моделирования посредством МКЭ показал, что радиальные и тангенциальные нагрузки в вертлужной впадине после бесцементного эндопротезирования с фиксацией пресс-фит распределяются таким образом, что их максимальные значения фиксируются по экватору чашки. В области же дна ВВ нагрузки на костную ткань практически не определяются.

Мы наблюдали 86 клинических случаев, где до операции протрузия головки бедренной кости была 2-3 степени по Загороднему. Всем этим пациентам было проведено тотальное эндопротезирование, из них в 15 случаев был установлен цементный, в 50-ти – бесцементный вертлужный компонент с фиксацией пресс-фит и в 21 случае было установлено кольцо Мюллера. Сроки наблюдения в той и в другой группе в среднем составили 32 мес. (22 мес. до 56 мес.). Средний возраст пациентов составил 56 лет (от 22 до 86). Каждому из наблюдаемых пациентов проводилась костная пластика дна вертлужной впадины.

При анализе рентгенограмм ни в той, ни в другой группе мы не обнаружили признаков миграции вертлужного компонента с клиническими проявлениями. Однако в одном случае при цементной фиксации на 4-ом году наблюдения мы обнаружили линию просветления в зоне I по DeLee Chanley без клинических признаков нестабильности.

Особое внимание мы уделяли изменениям в зоне II по DeLee Chanley. Ни у одного из пациентов в этой зоне не было изменения толщины внутреннего кортикального слоя на протяжении всего срока наблюдения, что говорит о том, что тенденции к протрузии нет. При осмотре пациентов клинически значимых признаков нарушения функции тазобедренного сустава у пациентов не выявлено.

Для наших механических расчетов мы взяли три варианта чашек: с одним, двумя и тремя радиусами. Радиальные сжимающие силы, возникающие при установке таких чашек, стремятся привести систему «чаша – кость» в состояние механического равновесия.

В первом случае, где мы имеем дело с однорадиусной чашкой, суммарный вектор радиальных сил стремиться вытолкнуть чашку из ВВ. Следующий вариант чашки, который мы изучали – чашка с двумя радиусами, где расстояние от центра до экватора чашки (R2) больше, чем от центра до ее вершины (R1). Мы уменьшили расстояние R1, чтобы уменьшить силу упругости, которая возникает на вершине чашки и способствует ее выталкиванию. Таким образом, теоретически достигается более надежная фиксация, но, тем не менее, суммарный вектор сил по-прежнему направлен на выталкивание чашки, хотя и в меньшей степени (Левочкин А.А., 2003).

В содружестве с кафедрой материаловедения Московского авиационно-технологического института в 2003 году разработан и внедрен в повседневную клиническую практику отечественный вертлужный компонент бесцементной фиксации по типу «Пресс-фит» (Патент DE 4021677C1, A61F 2/34). Его отличительной особенностью является 3-х радиусная форма, которая направлена на усиление первичной механической фиксации за счет снижения выталкивающих радиальных сил (Левочкин А.А., 2003, Ильин А.А. 2005).

Теоретическое обоснование выживаемости данных чашек мы испытали на практике. Нами наблюдалось 124 клинических случая, оперированных с 2003 по 2007 гг. с бесцементной чашкой оригинальной конструкции. В качестве контрольной группы мы взяли пациентов с установленными чашками «Trilogy» фирмы Zimmer (США), установленных в то же период времени, в количестве 98 штук. Средний срок наблюдения в обеих группах составил 28 мес. (5 – 92 мес.).

Читайте так же:  Виды протезов тазобедренного сустава описание

Таблица № 1. Распределение пациентов по группам с установленной трехрадиусной чашкой отечественного производства и чашкой Trilogy фирмы Zimmer (США)

Результаты малоинвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава

Традиционные подходы к эндопротезированию на сегодняшний день претерпевают изменения не только в разделе поиска оптимальных покрытий имплантатов и подбора пар трения, но и совершенствования хирургической техники.

Цель исследования: уменьшить травматичность оперативного вмешательства, снизить оперативную кровопотерю, сократить сроки пребывания больных в стационаре за счет ранней функции конечности.

Нами выполнено 750 эндопротезирований тазобедренного сустава, из них 31 ревизионное эндопротезирование с заменой 26 отечественных и 5 имплантатов иностранного производства. В течение последних 3,5 лет нами было прооперированно 24 больных, из минидоступов, что составило в 9,6%. Показанием для малоинвазивных технологийявляются:

  • больные астенического и нормостенического телосложения,
  • отсутствие предыдущих оперативных вмешательств в зоне эндопротезирования,
  • отсутствие дисплазии сустава с нормальными анатомическими взаимоотношениями суставных поверхностей.

Операции из минидоступов выполнялись, в основном, по поводу коксартроза и асептического некроза 12 (50%) пациентов. При последствиях травм и переломов у 9 (37,5%) больных. Операционная кровопотеря в среднем составляла 150 мл и превышала лишь в одном случае 300-350 мл.

Длительность оперативного вмешательства при малых доступах удлинилась в зависимости от характера патологии на 7-19 минут. Длительность госпитализации была наименьшей при асептическом некрозе головки бедренной кости от 4 до 8 суток. Причем необходимо отметить, что больные на следующий день после операции отмечали резкое снижение интенсивности болевого синдрома, свободно сидели и выполняли сгибание в тазобедренном и коленном суставах до 90°.

Наркотические средства со 2 дня не назначались. Пациенты получали 2 дня Амбене на ночь, как правило, отказывались от третьей инъекции. Со вторых суток больным разрешалось ходить на костылях. Субъективно больные чувствовали себя хорошо, могли читать газету, смотреть телевизор, и уже начиная с 4 дня, настаивали на выписке из стационара.

Выводы:

  1. Операции с применением миниинвазивных доступов являются перспективными. Резко снижается травматичность оперативного вмешательства, отмечается минимальная кровопотеря.
  2. В реабилитации пациентов существенным образом меняется стратегия ближайшего послеоперационного периода: пациент свободно двигается, нет выраженного отека послеоперационной раны, практически сразу исчезает болевой синдром. Эти обстоятельства позволяют нам в перспективе еще уменьшить время пребывания больных в стационаре.
  3. Операции из минимальных разрезов можно выполнять не у всех пациентов, а лишь у менее 10% больных.
  4. Разрезы в 7-10 см являются достаточными для выполнения минидоступов к тазобедренному суставу при эндопротезировании без специального инструментария. Угол операционного действия 30 градусов позволяет установить эндопротез.

Сикилинда В.Д., Чесников С.Г., Алабут А.В., Зиновченков В.А.
Ростовский государственный медицинский университет

Отдаленные результаты одноэтапного эндопротезирования

Отдаленные результаты одноэтапного эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов при их сочетанных поражениях

Тихилов P.M., Печинский А.И., Новоселов К.А., Машков В.М.,
Куляба Т.А., Корнилов Н.Н., Каземирский А.В., Селин А.В.,
Несенюк Е.В., Шахматенко И.Е., Кроитору И.И.

При тотальной деструкции крупных суставов нижних конечностей в результате ревматоидного полиартрита и системных заболеваний, дисплазии тазобедренного сустава, асептического некроза в замене двух и более нуждаются до 30% больных данной категории. Обычно выполняется поочередная замена пораженных суставов, однако у молодых пациентов при отсутствии противопоказаний возможно выполнение одноэтапного эндопротезирования двух суставов.

За период с 1993 по 2005г.г. в отделениях института одно- этапное эндопротезирование тазобедренных суставов и коленных- выполнено 64 больным, из них

[2]

— 47 (73,4%) пациентам — двух тазобедренных суставов;

— 16 (25,0%) пациентам — обоих коленных суставов (деформирующий артроз);

— одному (1,6%) пациенту — тазобедренного и коленного суставов.

Среди больных было 28 (43,75%) мужчин и 36 (56,25%) женщин в возрасте от 21 до 67 лет.

Средний возраст составил 31 год.

По нозологическим формам распределение было следующим:

— диспластический коксартроз у 21 (32,8%) человека;

— ревматоидный артрит с поражением крупных суставов нижних конечностей у 17 (26,6%);

— асептический некроз головки бедренной кости у 16 (25,0%);

— болезнь Бехтерева у 2 (3,1%);

— псориатический артроз у одного (1,6%) больного;

— подагрический артрит у одного (1,6%) пациента.

При планировании операции учитывали данные клинико-рентгенологического обследования и в первую очередь осуществляли замену более пораженного сустава. При одинаковой деструкции и выраженности болевого синдрома эндопротезирование начинали с более проксимального (тазобедренного) сустава.

Изучение непосредственных исходов и отдаленных результатов хирургического лечения показало преимущество одноэтапного эндопротезирования двух суставов у молодых пациентов, заключающееся в более быстрой их реабилитации и лучшем восстановлении функции пораженных суставов. При непосредственном изучении отдаленных результатов эндопротезирования двух суставов в сроки от 2-х до 12-ти лет обследовано 54 пациента. В 41 (75,9%) наблюдении они расценены как хорошие (отсутствие болей и контрактур оперированных суставов), у 6 (11,1%) больных как удовлетворительные (периодические боли после длительной нагрузки и ограничение движений до 20 градусов). 7 (12,9%) пациентам потребовалась ревизионное эндопротезирование коленного сустава — результат расценен как неудовлетворительный.

Отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава

Первые попытки разработать эндопротезы тазобедренного сустава с парой трения металл-металл были предприняты в начале XX века. Смит-Петерсон в 1917 и 1923 годах [1] устанавливал сферический колпачок из кобальт-хромового сплава (виталиум) на разрушенную головку бедренной кости. Осложнениями этого метода явились асептические некрозы, вызывающие разрушение головки и шейки бедра. Первая успешная имплантация бесцементного тотального эндопротеза тазобедренного сустава была проведена P.W. Wiles в 1938 году. Закрепление стальной чашки эндопротеза осуществлялось двумя шурупами. Головка протеза также была изготовлена из стали. Она фиксировалась с помощью специального винта, проведённого через шейку бедра [2]. В 1940 году Аустин Мур из Атланты предложил названный его именем протез головки бедренной кости с окончатой ножкой [3], однако все монополярные эндопротезы тазобедренного сустава не явились окончательным решением всех проблем эндопротезирования, поскольку со временем возникала протрузия головкой протеза вертлужной впадины. В 1951 году G.K. McKee из Норвиджа разработал оригинальный тотальный эндопротез тазобедренного сустава [4]. В СССР бесцементный эндопротез тазобедренного сустава с металл-металлической парой трения был разработан К.М. Сивашом в начале 60-х годов [5].

Читайте так же:  Суставы ног у ребенка

Развитие металл-металлических пар трения в эндопротезировании в конце 50-х годов было приостановлено в связи с разработкой эндопротеза Чанли с металл-полиэтиленовой парой трения. Первые результаты операций оказались настолько многообещающими, что дальнейшее совершенствование казалось невозможным.

Эндопротезы подвергаются значительным статическим и динамическим нагрузкам в солевой среде организма. Это требует от них значительной механической стабильности, биоинертности и высокой устойчивости к износу. В результате исследований было установлено, что сплавы кобальта и хрома являются оптимальными среди других металлов по совокупности своих характеристик в пределах человеческого организма: комбинации прочности и износоустойчивости, пластичности, сопротивления коррозии, а также хорошо сочетаются с другими металлами. В связи с этим были разработаны эндопротезы с парами трения, состоящими преимущественно из кобальта и хрома.

Ретроспективно можно систематизировать все варианты использования металл-металлических пар трения. Принципиально все операции эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием металл-металлической пары трения можно разделить на 2 типа: тотальное и поверхностное (Hip Resurfacing). У тотальных эндопротезов используются головки большого и малого диаметров.

Следует отметить, что при наблюдении в динамике у пациентов с металл-металлической парой трения были выявлены специфичные локальные и системные осложнения, связанные с токсичностью ионов кобальта и хрома [15; 16], вследствие чего массовое использование данных протезов было прекращено, хотя в мире остается значительное количество пациентов представленной группы.

Многие из описанных в литературе факторов риска остаются сомнительными или недоказанными.

По данным Английского регистра эндопротезирования, процент ревизий через 12 лет после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием пары трения металл-металл был следующий: 18,96% для полностью цементных эндопротезов, 19,44% для эндопротезов с гибридной фиксацией компонентов, 22,14% для бесцементных, и 13,57% для систем поверхностного протезирования. Данные показатели значительно хуже, чем для эндопротезов тазобедренного сустава с использованием всех других пар трения [17]. По данным Шотландского регистра эндопротезирования, через 7 лет после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава ревизии систем поверхностного протезирования с применением металл-металлической пары трения составляют 11% от общего количества ревизий, для поверхностного протезирования цифры колеблются от 0,01% до 0,09% в год [18].

По данным регистра эндопротезирования РНИИТО им. Р.Р. Вредена, за период с 2006 по 2012 год было установлено 355 эндопротезов с данной парой трения, из них в 4 случаях было выполнено ревизионное эндопротезирование спустя менее 5 лет, еще 3 после этого срока. Таким образом, процент ревизий составил 1,97%. В связи с тем, что данные сильно разнятся с общемировой статистикой, требуется дополнительное исследование для более точной оценки результатов эндопротезирования с парой трения металл-металл [19; 20].

Таким образом, исходя из большого количества пациентов с установленной парой трения металл-металл, в том числе в нашей стране, важным вопросом остается ведение пациентов, у которых установлены эндопротезы тазобедренного сустава с парой трения металл-металл. По данному вопросу различные авторы придерживаются весьма разнообразных подходов, что указывает на отсутствие единого протокола ведения пациентов.

Цель настоящего обзора литературы – провести критический анализ имеющихся научных публикаций по проблеме эндопротезирования тазобедренного сустава с применением пары трения металл-металл для определения современного состояния спорных и недостаточно изученных вопросов, а также направлений дальнейших исследований. Также сделать вывод о том, какое будущее уготовано данной паре трения.

Факторы риска осложнений

Многие авторы выделяют женский пол и молодой возраст как фактор риска развития локальных осложнений [21-24]. У молодых пациентов это обусловлено большей двигательной активностью [25]. У женщин чаще развиваются псевдоопухоли, чем у мужчин, это связано с более выраженной реакцией гиперчувствительности, особенностями двигательной активности, походкой, необходимостью установки головки меньшего диаметра, вследствие чего по-другому распределяются нагрузки [25]. Однако есть мнения, что пол и возраст не влияют на развитие осложнений [26]. Часто положение вертлужного компонента эндопротеза выделяют как фактор риска [27; 28], в то время как другие авторы [29-31] считают, что нет четкой корреляции между положением компонента и развитием осложнений. Большой диаметр головки является фактором риска, по мнению многих авторов [22; 32], но и этот фактор риска сомнительный [26; 33]. Размер и тип бедренного компонента эндопротеза относятся к сомнительным факторам риска осложнений [34].

Нет единого мнения о роли гиперчувствительности к ионам металлов в развитии локальных осложнений (прежде всего, псевдоопухолей). У небольшого числа восприимчивых пациентов может развиваться иммунный ответ в виде гиперчувствительности замедленного типа на ионы никеля, хрома и кобальта. Клинически гиперчувствительность замедленного типа может проявляться в виде болевого синдрома неясного генеза, стерильного выпота и подозрения на расшатывание. Неясно, вносит ли гиперчувствительность замедленного типа свой вклад в асептическое расшатывание, или, наоборот, расшатывание имплантата вносит свой вклад в гиперчувствительность замедленного типа [35]. Поскольку псевдоопухоли выявляются не только у пациентов с высоким уровнем износа, но и при низком изнашивании компонентов эндопротеза, существует мнение, что они развиваются вследствие реакции гиперчувствительности на металл [35]. Однако, по мнению других исследователей, системная гиперчувствительность не является причиной вовлечения мягких тканей в псевдоопухолевый процесс [36].

Читайте так же:  Разработка сустава после перелома лодыжки

Таким образом, сопоставив мнения авторов с данными регистра эндопротезирования, можно предположить, что наиболее достоверными факторами риска развития осложнений у эндопротезов тазобедренного сустава с использованием пары трения металл-металл являются женский пол и молодой возраст (на момент первичной операции) пациентов.

Говоря о выживаемости эндопротеза, следует учитывать фирму-производителя. Существуют различные модели эндопротезов тазобедренного сустава с использованием пары трения металл-металл (как для тотального, так и для поверхностного эндопротезирования), и они показывают разные результаты.

По данным регистра эндопротезирования суставов Англии, Уэльса, Северной Ирландии (National Joint Registry for England, Wales, Northern Ireland and the Isle of Man), у фирмы DePuy для бедренного компонента Corail в сочетании с вертлужным компонентом Pinnacle с металлическим вкладышем частота ревизий через 10 лет составляет 14,59% (13,51-15,73%), а при сочетании с вертлужным компонентом ASR через 10 лет частота ревизий составляет 43,67% (41,06-46,34%). Для систем поверхностного протезирования частота ревизий через 10 лет после первичного протезирования следующая: для ASR Resurfacing Cup – 27,05%, BHR Resurfacing Cup – 8,39%, Durom Resurfacing Cup – 8,38%, Recap Magnum – 9,69% [17].

В свою очередь, в австралийском регистре эндопротезирования крупных суставов (Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry) представлены данные о частоте ревизий через 10 лет после первичного протезирования тазобедренного сустава с применением пары трения металл-металл в зависимости от модели эндопротеза и сочетания различных компонентов. Так, при сочетании бедренного компонента Corail и вертлужного компонента ASR частота ревизий через 10 лет составляет 45,6% (43,4-47,9%), при использовании пары Corail/Pinnacle – 12,2% (9,7-15,3%); Summit/ASR – 42,8% (39,5-46.3%), Synergy/BHR – 11,7% (9,1-15,0%), Taperloc/M2a – 12,5% (9,7-16,1%), Taperloc/Recap MoM – 11,2% (8,1-15,5%), Spectron EF/BHR – 14,6% (10,9–19,4%) [37].

Заключение

Таким образом, на данный момент остается актуальным вопрос тактики ведения пациентов с установленной парой трения металл – металл, т.к., по данным всех изученных нами на данный момент регистров, по всему миру остается большое количество таких пациентов.

На данный момент все известные факторы риска локальных осложнений (женский пол, молодой возраст, положение вертлужного компонента эндопротеза, длина бедренного компонента, большой диаметр головки, избыточный вес) являются недостаточно доказанными, по поводу каждого из факторов на данный момент имеются противоречия у ряда авторов. Также роль и влияние данных факторов на динамику развития осложнений остаются малоизученными. Таким образом, требуются дальнейшие исследования для определения достоверных факторов риска локальных осложнений.

При анализе регистров установлено, что в различных группах пациентов результаты эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием металл-металлической пары трения отличаются. В связи с этим можно объяснить неоднозначность данных у различных авторов при исследовании данной пары трения, поскольку в большинстве исследований общее количество пациентов недостаточно для многофакторного анализа.

Также, по данным регистров, результаты эндопротезирования тазобедренного сустава в значительной степени зависят от модели эндопротеза, что говорит о возможных технических ошибках при моделировании и изготовлении компонентов. Возможно, при более детальном анализе компонентов различных фирм изготовителям удастся устранить имеющиеся технические дефекты компонентов, и в будущем будут представлены новые эндопротезы с парой трения металл-металл.

Кроме того, по данным регистров, протезы BHR в группах молодых и активных пациентов сопоставимы по результатам с другими тотальными эндопротезами, а при учете больших головок и большего объема движений с низкой вероятностью вывихов – они достаточно неплохо подходят данной группе больных. Таким образом, для данной пары трения особенно важен тщательный подбор пациентов и квалификация врача, для правильной ориентации компонентов.

Таким образом, целый ряд аспектов проблемы ведения пациентов с установленными эндопротезами тазобедренного сустава и парами трения металл-металл остаются неясными, а на возможные пути их решения существуют различные взгляды, которые активно дискутируются в последнее время в специальной литературе. Поэтому проведение дополнительных исследований, способных ответить на существующие нерешенные вопросы, представляется весьма актуальным и своевременным.

Конфликт интересов: не заявлен.

Финансовые средства спонсоров при проведении данного исследования не привлекались.

Источники


  1. Джона, Х. Стоуна Ревматические заболевания. В 3 томах. Том 3. Заболевания мягких тканей / Под редакцией Джона Х. Клиппела и др. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 336 c.

  2. Лучевая диагностика остеохондроза шейного отдела позвоночника. – М. : Артифекс, 2012. – 168 c.

  3. Болезни суставов. Лучшие методы лечения. – М. : Вектор, 2010. – 128 c.
  4. Алешина, О. Болезни ног. Варикоз, артрит, подагра. Лечение и профилактика / О. Алешина. – M. : Контэнт, 2013. – 208 c.
Изображение - Отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава 345598734869493202
Автор статьи: Василий Чирков

Добрый день! Меня зовут Василий, чуть менее 11 лет работаю терапевтом в муниципальной клинике. Считая себя профессионалом, хочу научить всех посетителей сайта решать сложные задачи. Все данные для сайта собраны и тщательно переработаны для того чтобы донести в удобном виде всю нужную информацию. Однако чтобы применить все, описанное на сайте, всегда необходима обязательная консультация с профессионалами.

Обо мнеОбратная связь
Оцените статью:
Оценка 4.9 проголосовавших: 7

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here