Открытые переломы костей и суставов

Сегодня предлагаем к обсуждению тему: "открытые переломы костей и суставов". Мы постарались полностью раскрыть тему и преподнести ее в удобном виде. Вы можете задать ваши вопросы после прочтения статьи в комментариях.

Изображение - Открытые переломы костей и суставов proxy?url=https%3A%2F%2Fwww.krasotaimedicina.ru%2Fupload%2Fiblock%2Fae7%2Fae7d36ce8fce2fb8b18823988da27e21

Открытый перелом – перелом с повреждением кожных покровов, реже слизистой оболочки, при котором существует сообщение между областью перелома и внешней средой. Чаще наблюдаются открытые переломы костей конечностей. Травма сопровождается болью, отеком и деформацией. В области повреждения имеется рана, иногда в ней просматриваются отломки костей. Диагноз выставляется на основании клинических признаков и результатов рентгенографии. Лечение обычно комбинированное: ПХО раны с последующей иммобилизацией, после заживления раны возможен вне- или внутриочаговый остеосинтез.

Изображение - Открытые переломы костей и суставов proxy?url=https%3A%2F%2Fwww.krasotaimedicina.ru%2Fupload%2Fiblock%2Fa5e%2Fa5e9c3f65f6a67674c631a4593be4305

Открытый перелом – повреждение кости, при котором область перелома сообщается с внешней средой через рану на коже или слизистой оболочке. Составляет 8-10% от общего числа повреждений скелета. Может возникать в результате падений, ударов, автодорожных происшествий, техногенных и природных катастроф. При высокотравматичных повреждениях часто наблюдаются сочетания с другими травмами: закрытыми переломами костей туловища и конечностей, тупой травмой живота, ЧМТ, повреждением грудной клетки и т. д.

Открытые переломы относятся к категории сложных повреждений, поскольку при таких травмах резко возрастает риск инфицирования всех элементов кости с развитием острого остеомиелита и других осложнений. Нередко возникают затруднения при фиксации отломков, что связано с необходимостью сохранить доступ к ране для проведения перевязок, а также невозможностью выполнить плановый очаговый остеосинтез до полного заживления раневой поверхности. Лечение открытых переломов осуществляют специалисты в области травматологии.

С учетом особенностей повреждения кожи выделяют два вида открытых переломов: первично открытый – возникший в момент травматического воздействия и вторично открытый – образовавшийся через некоторое время после травмы в результате смещения отломков и повреждения кожных покровов фрагментом кости (например, при неправильной транспортировке). Как правило, при первично открытых переломах наблюдаются раны большей площади, нередко – сильно загрязненные, с инородными телами (кусочками одежды, песком, землей, и т. д.). Для вторично открытых переломов характерно наличие небольшой ранки с выстоящим из нее концом отломка кости. Обильные загрязнения раневой поверхности наблюдаются редко, инородные тела в ране отсутствуют.

В клинической практике применяется классификация О.Н. Марковой и А.В. Каплана, в которой для обозначения размера и степени повреждения используют систему цифр и букв:

  • I – размер раны до 1,5 см.
  • II – размер раны 2-9 см.
  • III – размер раны более 10 см.
  • А – перелом с незначительным ограниченным повреждением мягких тканей. Жизнеспособность мягких тканей сохранена или незначительно нарушена.
  • Б – перелом с повреждением мягких тканей средней степени тяжести. Наблюдается частичное или полное нарушение жизнеспособности тканей в ограниченной зоне.
  • В – перелом с тяжелым повреждением мягких тканей и нарушением их жизнеспособности на значительном протяжении.

Кроме того, в данную классификацию дополнительно введен тип IV, обозначающий переломы с крайне тяжелым повреждением тканей: размозжением, раздавливанием, раздроблением и нарушением целостности магистральных артерий.

Все открытые переломы считаются бактериально загрязненными. Микробная инвазия раны может стать причиной целого ряда осложнений: анаэробного, гнилостного, гнойного, а также развития столбняка. Вероятность возникновения инфекционных осложнений увеличивается при ослаблении иммунитета, нарушениях местного кровообращения, наличии нежизнеспособных тканей и обширных повреждениях. Особенно опасны в этом смысле огнестрельные переломы, поскольку в таких случаях всегда образуется значительный массив нежизнеспособных тканей, в ране имеются инородные тела, а местное кровоснабжение ухудшается вследствие контузии.

Основным методом инструментальной диагностики открытых переломов является рентгенография поврежденного сегмента. В отдельных случаях для оценки состояния мягкотканных структур может дополнительно назначаться МРТ. При открытых переломах существует достаточно высокий риск нарушения целостности нервов и сосудов, при подозрении на наличие таких повреждений необходима консультация нейрохирурга или сосудистого хирурга.

При открытых переломах, вне зависимости от размеров раны, показана ее хирургическая обработка. Оптимальные сроки хирургического вмешательства – первые часы после травмы. В ходе операции травматолог удаляет все нежизнеспособные ткани, в том числе – загрязненные мелкие костные фрагменты и специальными кусачками «скусывает» загрязненные концы крупных отломков. Свободно лежащие чистые отломки удалению не подлежат. Врач промывает рану антисептиками, ушивает кожу и, при необходимости – мышцы, не накладывая швы на фасцию.

При значительных дефектах кожи для предупреждения некроза перед наложением швов выполняют послабляющие разрезы по бокам раны. В отдельных случаях осуществляют первичную кожную пластику. По окончании обработки в рану устанавливают дренажи. Противопоказанием для наложения первичных швов являются обширные загрязненные и размозженные раны с отслойкой мягких тканей, а также наличие признаков местной инфекции (отек и гиперемия кожи по краям раны, гнойное или серозное отделяемое). Если наложение первичных швов невозможно, в последующем на рану накладывают первично-отсроченные (через 3-5 сут), ранние (через 7-14 сут) или поздние (через 2 и более недели) вторичные швы. Обязательным условием отсроченного ушивания раны является удовлетворительное состояние пациента и отсутствие признаков острого гнойного воспаления.

Читайте так же:  Делать ли артроскопию коленного сустава

Наличие загрязненной раны нередко существенно ограничивает возможности травматолога по немедленному восстановлению нормального взаиморасположения отломков. Проведение закрытой репозиции часто затруднено, поскольку грубые манипуляции в области раны осуществлять невозможно. Проблематичным становится и удержание отломков при помощи гипсовой повязки, так как минимум в течение 10 суток необходимо обеспечить доступ к ране для проведения перевязок.

Тактику лечения выбирают с учетом особенностей повреждения и состояния пациента. Остеосинтез с использованием погружных металлоконструкций используют редко, поскольку наличие первичного бактериального загрязнения резко увеличивает вероятность нагноения. Абсолютными противопоказаниями к первичному остеосинтезу являются шок, интенсивное кровотечение, обширные, размозженные и обильно загрязненные раны. При невозможности адекватно сопоставить отломки в таких случаях накладывают временную гипсовую повязку или скелетное вытяжение, а в последующем, после заживления раны и улучшения состояния пациента осуществляют отсроченный остеосинтез.

Перспективной методикой лечения открытых переломов являются компрессионно-дистракционные аппараты. В числе преимуществ этого метода – отсутствие металлоконструкций в области перелома (это позволяет снизить риск нагноения) и сохранение свободного доступа к ране при надежной фиксации отломков. Наряду с оперативными, широко используются и консервативные способы лечения – скелетное вытяжение и гипсовые повязки. И тот, и другой вариант имеют свои преимущества и недостатки.

Скелетное вытяжение дает возможность сохранить доступ к ране и при необходимости проводить дополнительную коррекцию положения отломков. Существенным «минусом» этого способа является длительная вынужденная неподвижность пациента, чреватая атрофией мышц и развитием посттравматических контрактур. Гипсовая повязка в большинстве случаев позволяет больному сохранять достаточно высокий уровень двигательной активности, однако иногда затрудняет доступ к ране и обездвиживает 2 или более суставов пораженной конечности.

Наряду с ПХО и восстановлением нормального положения отломков, лечение открытых переломов обязательно включает в себя антибиотикотерапию, обезболивание, физиотерапевтические процедуры и ЛФК. При наличии травматического шока на начальном этапе проводятся противошоковые мероприятия с последующей коррекцией состояния всех органов и систем. В реабилитационном периоде пациентов направляют на ЛФК и физиотерапию.

Первое место по распространенности среди открытых переломов у взрослых занимают переломы костей голени (54,7-78% от общего числа открытых повреждений скелета). Такие переломы часто встречаются при сочетанных и множественных травмах и примерно в 50% случаев осложняются нагноением. Исходом подобных повреждений в 17% случаев становится образование дефекта костной ткани, несращение и ложные суставы. Причиной такого количества осложнений и неудовлетворительных результатов лечения являются высокоэнергетические травмы (например, при автодорожных происшествиях), тяжелое состояние пациентов при поступлении и анатомические особенности данного сегмента конечности.

При открытых переломах большеберцовой кости часто возникает дефект мягких тканей по передневнутренней поверхности голени. Это обусловлено тем, что в данной области большеберцовая кость практически вплотную прилегает к коже и отделена от нее лишь тонкой полоской рыхлой соединительной ткани. Такие раны плохо заживают, нередко осложняются остеомиелитом и остеонекрозом и часто требуют проведения первичной или вторичной кожной пластики.

Лечебная тактика определяется состоянием пациента и особенностями перелома. При изолированных травмах активно используются компрессионно-дистракционные аппараты, при сочетанных повреждениях на раннем этапе, как правило, накладывается скелетное вытяжение, а в последующем, после заживления раны, выполняется остеосинтез костей голени пластиной, винтами или блокирующими стержнями, либо осуществляется внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова.

У детей, в отличие от взрослых, чаще встречаются открытые переломы костей предплечья, как правило, возникающие при падении на руку. Тактика лечения определяется особенностями детского организма – сочетанием высокой регенеративной способности со слабой устойчивостью к инфекции. В ходе ПХО иссекают только раздавленные или размятые, явно омертвевающие участки кожи. Костные отломки обычно не удаляют, а тщательно очищают и сопоставляют. При наличии значительных загрязнений свободно лежащие фрагменты механически очищают, обильно промывают растворами антисептиков, на некоторое время укладывают в раствор антибиотиков, а затем устанавливают обратно в область дефекта.

Некротизированная мышечная ткань является благоприятной средой для развития инфекции, поэтому в процессе ПХО тщательно осматривают поврежденные мышцы и иссекают нежизнеспособные участки (тусклые, серые, не кровоточащие, с пониженным тургором и отсутствием эластичного сопротивления). Загрязненная подкожная клетчатка также подлежит иссечению. При ушивании края раны должны сопоставляться без натяжения, поскольку у детей в таких случаях часто развиваются краевые некрозы. При необходимости выполняют послабляющие разрезы или проводят первичную кожную пластику.

Репозиция и удержание отломков производится теми же методами, что и у взрослых. Обычно на начальном этапе используют гипсовые лонгеты или закрытые повязки с окошком для перевязок. В последующем при необходимости выполняют открытый остеосинтез пластиной, штифтом, винтами или спицами. Наложение аппарата Илизарова при переломах костей предплечья возможно как в момент поступления, так и в более поздние сроки, после заживления раны. Прогноз при таких повреждениях у детей обычно благоприятный.

Перелом сустава – это повреждение образующих его костей внутри суставной капсулы. Происходит нарушение функционирования — возникают неподвижность (анкилозы) или ограничение подвижности (контрактуры). Если это перелом сустава конечности, не исключено ее укорочение в будущем при неудачном лечении.

Читайте так же:  Пункция сустава техника выполнения

Изображение - Открытые переломы костей и суставов proxy?url=https%3A%2F%2Fortopediya.pro%2Fwp-content%2Fuploads%2F2017%2F09%2Fperelom-sustava-verhney-konechnosti

К причинам внутрисуставных переломов относятся падения, внезапные удары, аварии, различные несчастные случаи. Проявляются болью, отеком, гемартрозом. Диагноз выставляется с учетом жалоб, рентгенологических исследований, в неясных случаях используются данные томографии – компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ). Лечение — оперативное или консервативное.

В патологический процесс вовлекаются все составляющие компоненты сустава: образующие его кости, хрящ, наружные и внутренние связки, сама капсула. Переломам подвержены любые суставы: крупные и мелкие, при этом локализация повреждений разнообразна. Сустав обладает функцией шарнира.

При переломе нарушается целостность:

  • суставной сумки, ограниченной капсулой;
  • поверхности костей, образующих сустав, если есть смещение отломков хотя бы одной из них;
  • хряща, на котором появляется линия излома;
  • сосудов, поврежденных при травме (происходит скопление крови в полости сустава – гемартроз).

Существует условная классификация переломов суставов, составленная с учетом многих факторов. С ее помощью определяются следующие виды травматических повреждений:

  • закрытый перелом — нарушается структура кости внутри сустава, при этом отсутствуют внешние изменения на коже: нет раны, кость не видна;
  • открытый — через поврежденную кожу просматриваются или выступают обломки кости. Такие переломы опасны занесением инфекции с дальнейшим гнойным воспалением;
  • полный — когда от кости отделяется ее часть;
  • неполный — это трещины, разможжение хряща суставной поверхности и кости;
  • оскольчатый перелом: со смещением костных отломков и без их смещения;
  • травматический — результат воздействия в течение короткого промежутка времени мощного внешнего фактора;
  • патологический — итог болезней суставов, развивается постепенно и незаметно.

На лечение оскольчатого внутрисуставного перелома и внутрисуставного перелома со смещением требуется много времени, усилий и внимания, из-за возможных тяжелых осложнений.

Внутрисуставные переломы классифицируются по их локализации и опасности для человека, сложности лечения.

Особенно опасны внутрисуставные переломы:

  • колена;
  • локтя;
  • большеберцовой и лучевой костей.

Изображение - Открытые переломы костей и суставов proxy?url=https%3A%2F%2Fortopediya.pro%2Fwp-content%2Fuploads%2F2017%2F09%2Fperelom-loktevogo-sustava

Они тяжело лечатся в связи с затрудненным кровообращением в местах перелома. Повышенная опасность повреждений локтевого и коленного суставов связана с их конфигурацией.

Внутрисуставные переломы пальцев, лучевой и большеберцовой костей легче излечиваются, поскольку они быстрее срастаются и реже осложняются ограничением функций.

Весь процесс срастания перелома сустава продолжается в течение нескольких месяцев и проходит 4 фазы. На местах повреждения образуются хрящевые и костные мозоли.

Длительность – от 7 до 10 дней. В этот период развиваются:

  • асептическое (без участия патогенов) воспаление мягких тканей;
  • кровоизлияние в полость сустава (гемартроз);
  • нарушение тканевого кровообращения вследствие застойных явлений;
  • интоксикация – отравление попавшими в кровь токсинами, которые образовались при асептическом воспалении (высокая температура, слабость, головные боли, резкое ухудшение общего состояния);
  • некроз тканей (отмирание) в месте разлома.

Признаков срастания поврежденных костей в этой фазе не наблюдается.

Продолжительность – 1-2 недели. В это время в месте перелома начинаются процессы формирование хрящевой мозоли:

  • вырабатываются в большом количестве основной компонент хряща (хондроитинсульфат);
  • синтезируются волокна коллагена, придающие упругость кости и хрящу.

[3]

Длится от 2 недель до 1,5 месяцев. На этом этапе происходит:

  • образование сосудистой сети будущей костной мозоли за счет усиленного прорастания капилляров;
  • ускоренный синтез кальция (основного минерала кости) и других микроэлементов (кремния и магния);

Происходит формирование первичной костной мозоли: органические реакции соединения кальция с коллагеном и хондроитинсульфатом, являющимся главной составной частью хряща.

На протяжении 2-4 месяцев в результате многочисленных биохимических реакций кристаллизуется костная мозоль – происходит так называемая первичная минерализации кости, за ней следует вторичная минерализация: срастание перелома полностью завершается.

Изображение - Открытые переломы костей и суставов proxy?url=https%3A%2F%2Fortopediya.pro%2Fwp-content%2Fuploads%2F2017%2F09%2Fsrastaniye-pereloma-1

Не каждый перелом заканчивается образованием костной мозоли. При условии тщательного и плотного сопоставления поверхностей костных отломков по линии излома и создания их полной неподвижности, а также при сохранении или быстром восстановлении кровообращения в месте повреждения (при проведении остеосинтеза) происходит так называемое первичное сращение. В этом механизме не участвуют хрящевая и фиброзная ткани. На рентгенограмме отсутствует костная мозоль, и линия перелома не определяется.

Сроки заживления зависят от нескольких факторов, среди них играет роль:

  • возраст пациента;
  • состояние его здоровья;
  • вид, локализация, причины перелома.

Выделяют внутрисуставные переломы, возникающие:

  • при травмах (к ним относятся бытовые, спортивные, производственные);
  • в результате дорожно-транспортных аварий;
  • при падениях с высоты.

В результате высокой хрупкости костей у детей и имеющегося выраженного остеопороза у пожилых, суставы поражаются с большой легкостью. Чаще всего у людей в возрасте после 60 лет ломаются плечевые (при падении на вытянутую руку) и бедренные суставы.

У детей от 3 лет и молодых людей до 30 лет поражаются локтевые суставы. Причины – падение на согнутую руку или на ладонь прямой руки. Переломы коленей развиваются при падении на них или при резком ударе по голени напряженной ноги — это травма спортсменов.

Первыми проявлением и главной жалобой пациента при переломе сустава является боль. При осмотре определяются следующие симптомы:

  • невозможность движения в полном объеме;
  • отечность сустава;
  • деформация;
  • гемартроз (сустав увеличен, определяется сглаженность его контуров);
  • положительный симптом осевой нагрузки: при надавливании на сустав сверху вниз ощущается резкая боль;
  • крепитация (треск) при пальпации;
  • асимметрия сустава при наличии смещения обломков.
Читайте так же:  Растяжение мышц плечевого сустава симптомы

Изображение - Открытые переломы костей и суставов proxy?url=https%3A%2F%2Fortopediya.pro%2Fwp-content%2Fuploads%2F2017%2F09%2Ftravmatolog

Самолечением заниматься не рекомендуется из-за вероятных осложнений.

Если произошла травма, после которой появилась боль в суставе и его изменения, необходимо обратиться к травматологу — врачу, который занимается диагностикой, лечением и профилактикой повреждений опорно-двигательной системы. Без его консультации лечение будет неэффективным.

При наличии сопутствующих осложнений может понадобиться помощь ангиохирурга, невропатолога. При некоторых видах переломов может возникнуть воспалительный процесс с сопутствующими признаками интоксикации. В таких случаях к консультации привлекается специалист соответствующей смежной специальности.

Для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики с другими повреждениями (чаще всего — с травматическим вывихом) травматолог назначает:

  • рентгеновский снимок сустава в 2 проекциях;
  • КТ или МРТ с целью определения плоскости излома и расположения отломков в сложных случаях;
  • пункцию сустава при неясном диагнозе — в исследуемом содержимом обнаруживается кровь и капли жира, свидетельствующие о внутрисуставном переломе;
  • УЗИ околосуставных мягких тканей;
  • артроскопия (артро – сустав, скопио – смотреть) — универсальная хирургическая процедура, которую используют для диагностики и лечения суставов. Относится к малоинвазивным методам (операция без разреза), в диагностических целях проводится в неясных случаях, когда исчерпаны все варианты обследования (КТ, МРТ, УЗИ, рентген), но проблема неясна. С помощью артроскопа – специального аппарата с окуляром (разновидность эндоскопа), через прокол сустав осматривают изнутри и оценивают хрящевые поверхности и состояние костей.

Для лечения используется оперативный и консервативный методы. Из традиционных способов лечения чаще всего применяется оперативный – при смещении отломков (металлоостеосинтез). Костные осколки тщательно сопоставляются и надежно скрепляются специально разработанными для этих целей винтами, спицами, шпильками.

В некоторых случаях назначается скелетное вытяжение по длине кости. Это позволяет в короткие сроки удалить образовавшееся в результате перелома смещение отломков.

При многооскольчатом повреждении головки кости, применяется эндопротезирование — замена ее на искусственную.

[2]

Артроскопия может использоваться не только с диагностической целью, но и для лечения — извлечения мелких осколков и скопившейся крови, при разрыве связок, сухожилий, мениска.

В настоящее время – это самая универсальная и щадящая операция без надреза, которую можно проводить на любых суставах при любой их патологии без риска для пациента и с короткими реабилитационными сроками. Через один прокол вводится оптическая система в полость сустава, через второй (при необходимости – третий) – вводится инструментарий для хирургических манипуляций.

Консервативное лечение: иммобилизация гипсовой повязкой — она накладывается лишь при простом переломе без смещения и осколков. При внутрисуставных повреждениях сроки фиксации стараются сокращать с целью предотвращения осложнений.

Изображение - Открытые переломы костей и суставов proxy?url=https%3A%2F%2Fortopediya.pro%2Fwp-content%2Fuploads%2F2017%2F09%2Fgipsovaya-povyazka

Осложнениями при переломах суставов являются:

  • гипотрофия (или атрофия) – снижение мышечной массы;
  • контрактуры — ограничение подвижности;
  • анкилозы — неподвижность;
  • деформирующий остеоартроз (ДОА) – дегенеративно-дистрофическое поражение хряща, костной ткани, всех элементов сустава, приводящее со временем к образованию костных наростов – остеофитов, ограничению движений и болям.

Для успешного лечения и профилактики осложнений необходим как можно более ранний двигательный режим. С этой целью используется массаж и специальные комплексы лечебной гимнастики. Курс упражнений подбирается врачом индивидуально, проводится обучение и первые занятия – под наблюдением специалиста. В дальнейшем пациент может самостоятельно заниматься лечебной физкультурой, четко придерживаясь инструкций.

Для предотвращения осложнений в виде мышечной гипотрофии или атрофии, образования ложного сустава, а также для ускорения срастания костей нужно соблюдать определенный режим питания. Помимо белка, который является важным строительным материалом для мышечной ткани, необходимы в больших количествах витамины, кальций и другие минералы.

Поэтому пища должна содержать много белка (мясо, рыба, яйца), витаминов и микроэлементов (фрукты, овощи). Дополнительно рекомендуется принимать специальные витаминные комплексы и кальций (не менее 1,5 гр в день), поскольку пищевые продукты не покрывают полностью потребности организма в них в этот период. Конкретные препараты, дозировку и длительность приема порекомендует врач.

Переломы разных сочленений костей и локализаций имеют свои особенности механизма повреждения, течения и клинических проявлений, зависящие от многих факторов. В каждом случае диагностика и методы лечения выбираются индивидуально, с учетом конкретной специфики. Для получения положительных результатов важно своевременно обратиться к травматологу и выполнять все его рекомендации.

ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ И ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУСТАВОВ

Открытые переломы костей характе­ризуются наличием ран в зоне перелома, сообщением области перелома с внеш­ней средой. Они могут представлять Т опасность для жизни пострадавшего

[1]

I вследствие развития травматического

Ь шока, кровопотери, возможности инфи­

цирования с формированием тяжелой флегмоны конечности (в том числе

I анаэробной) и сепсиса.

мы у большинства пострадавших прямой (наезд трамвая, поезда, автомобильная авария, попадание в движущиеся меха­низмы на производстве). Реже ранение мягких тканей и кожи происходит из­нутри острым костным отломком.

Читайте так же:  Гигрома лучезапястного сустава руки

Симптомы Раны в области пере- | лома могут быть различных размеров —

от точечной до обширных размозжений мягких тканей с обширной отслойкой кожи и клетчатки. Все признаки пере­лома (боль, ненормальная подвижность, крепитация отломков) обычно выражены ‘ достаточно ярко. В ране можно видеть

костные отломки. Кровотечение из раны чаще всего носит венозный характер. Открытые переломы крупных костей могут сопровождаться травматическим шоком.

Диагноз. Необходимо прежде всего определить общее состояние пострадав- ( шего, состояние гемодинамики (пульс,

АД) и дыхания (число дыханий) с целью диагностики травматического шока. Диагноз самого перелома обычно нетру­ден. Необходимо проверить чувствитель­ность периферических отделов конеч-

* ностей и пульс на них.

Неотложная помощь. Предуп­реждение тяжелых осложнений откры­тых переломов — кровотечения, шока, инфекции, повреждения магистральных сосудов и нервов. На рану в области перелома накладывают стерильную по­вязку. Это лучше делать, уложив конеч­ность на заднюю транспортную шину типа ЦИТО или на лестничную шину, что позволяет поднять конечность для бинтования. Ни в коем случае нельзя пальцами вправлять костные отломки в рану. Необходимость в применении жгута возникает редко, для гемостаза обычно бывает достаточно тугой давя­щей повязки. При клинических призна­ках шока проводят его комплексную терапию.

Госпитализация— в реанимаци­онное или травматологическое отделе­ние. Транспортировка — лежа на спине на носилках.

Открытые повреждения суставов. Ха­рактерно наличие раны, проникающей в сустав, вследствие чего полость сустава сообщается с внешней средой. Причи­нами открытых повреждений суставов могут быть различного рода проникаю­щие ранения мягких тканей (колотые, резаные, ушибленно-рваные и т.д.), а также повреждения кожных покровов, связок и суставной капсулы, сочетаю­щиеся с переломом костей, составляю­щих сустав. Второй вид открытых травм суставов наиболее опасен и возникает при тяжелых транспортных травмах, па­дении с высоты, при огнестрельных ранениях.

Симптомы. В проекции сустава имеется рана, из которой выделяется синовиальная жидкость, окрашенная кровью, с каплями жира (костный мозг). При переломах костей, составляющих сустав, определяется соответствующая симптоматика.

Диагноз при зияющей ране и об­нажении суставных концов ясен уже при осмотре. При колотых ранах суставов пострадавшие обычно обращаются за помощью поздно, когда развивается гнойный артрит, сопровождающийся высокой температурой. В суставе фор­мируется болевая контрактура в положе­нии сгибания.

Неотложная помощь. Произво­дят туалет раны, накладывают стериль­ную повязку и транспортную шину. При

развитии шока и при кровопотере — противошоковая терапия.

Госпитализация — в травматоло­гическое отделение, при позднем обра­щении и развитии гнойного артрита — в гнойное хирургическое отделение.

Помощь при переломах кос­тей верхних и нижних конечнос­тей в случае задержки госпита­лизации. Пострадавшего укладывают на постель с немного приподнятым изголовьем. Осторожно раздевают, сни­мая одежду сначала со здоровой конеч­ности, а затем с больной. Если шины наложены поверх одежды, то их снима­ют, обкладывают суставы ватой и про­изводят повторное шинирование. По­страдавшего удобно укладывают, подло­жив под локоть или ногу подушки. Необходимо постоянно следить за пери­ферическими отделами конечности и при первых признаках сдавления (уси­ление боли в области перелома, отек кисти или стопы, цианоз пальцев стоп и кистей) ослабить бинты, которыми шина прикреплена к конечности. Боль­ному дают внутрь анальгин по 0,5 г 3 раза в день, на ночь делают инъекцию

1 мл 2 % раствора промедола с 1 мл 1 % раствора димедрола внутримышечно.

При открытых переломах и ранениях суставов внутримышечно вводят боль­шие дозы антибиотиков (пенициллин по

1 000 000 ЕД 6 раз в сутки или ампи­циллин по 500 000 ЕД 6 раз в сутки, или канамицин по 500 000 ЕД 4 раза в сутки), проводят пассивно-активную иммуно­профилактику столбняка. Производят перевязки ран в области переломов. Иммобилизационную шину во время перевязки снимать нельзя. Шину при­бинтовывают к конечности по ее непо­врежденной стороне. Повязку на ране фиксируют отдельным бинтом. Если в ране видны костные отломки, их нужно закрыть стерильной салфеткой, пропи­танной стерильным вазелиновым или подсолнечным маслом.

ГАЗОВАЯ ГАНГРЕНА является гроз­ным осложнением загрязненных ране­ний и особенно открытых повреждений опорно-двигательного аппарата — от­крытых переломов бедра и голени, трвмэтических ампутаций крупных сег­ментов конечности. Возбудители — анаэробные микроорганизмы, постоян­но обитающие в кишечнике домашних травоядных животных. Могут высеваться с кожи и из фекалий практически здоровых лиц.

Размножение микроорганизмов про­исходит в бескислородной среде. Боль­шинство анаэробов в процессе жизнеде­ятельности образуют газ. Анаэробная инфекция имеет тенденцию к быстрому распространению, вызывает выражен­ную общую интоксикацию организма.

Входными воротами инфекции явля­ются чаще всего травматические отрывы конечностей, размозженные раны, зна­чительно реже — инородные тела, ране­ния толстого кишечника. Даже неболь­шая рана может осложниться анаэроб­ной инфекцией. Анаэробная гангрена развивается в течение первых суток с момента травмы, реже позднее.

Симптомы. Больные жалуются на распирающую боль в ране. Быстро на­растает отек конечности. В отличие от банального нагноения покраснение во­круг раны отсутствует, наоборот, кожные покровы бледные с синюшным оттен­ком, нередко с пятнами “бронзового” цвета. При ощупывании конечности определяется хруст газа (крепитация) в подкожной клетчатке. Крепитация хоро­шо определяется при выслушивании фонендоскопом. Отмечается выражен­ная интоксикация: пострадавший затор­можен или, наоборот, мечется в постели и жалуется на сильную боль в области раны; пульс частый; язык суховат, об­ложен, возможна рвота. При отсутствии лечения интоксикация быстро нарастает, пострадавший впадает в бессознательное состояние, и в течение 2—3 сут с момента травмы может наступить смерть.

Читайте так же:  Артрит коленного сустава история болезни

Диагноз. Хотя газовая гангрена в мирных условиях встречается редко, о ней всегда нужно помнить при любых ранениях как конечностей, так и туло­вища. Наиболее вероятно развитие газо­вой гангрены при транспортных и шахт­ных травмах с локализацией ранений в области бедер, ягодиц, а также у лиц, обслуживающих крупный рогатый скот, свиней, овец, коз, особенно если не­счастный случай произошел в том месте, где содержатся животные, и рана загряз­нена навозом. Резкая боль в области раны, появление “бледного”, быстро нарастающего отека конечности, крепи­тация газа, общая интоксикация застав­ляют заподозрить газовую гангрену.

Неотложная помощь заключает­ся в поддержании сердечной деятельнос­ти и борьбе с интоксикацией. Вводят обезболивающие препараты. При за­держке с госпитализацией немедленно приступают к лечению газовой гангрены, поскольку нелеченая “классическая” анаэробная инфекция у подавляющего большинства раненых приводит к ле­тальному исходу. Основной метод лече­ния — хирургический. Операцию прово­дят обязательно в резиновых перчатках. Под местной инфилмрационной анес­тезией 0,5 % раствором новокаина ши­роко рассекают скальпелем рану по длинной оси конечности (кожу, клетчат­ку, обязательно фасцию) с тем, чтобы добиться зияния раны. Удаляют инород­ные тела. При газовой гангрене крово­течения из небольших сосудов обычно не бывает или оно незначительно. Об­рабатывают дно и стенки раны 3 % раствором перекиси водорода и рыхло тампонируют рану салфетками, смочен­ными раствором фурацилина. К дну раны подводят резиновую трубку, через которую каждые полчаса вводят по 5—10 мл 3 % раствора перекиси водоро­да. Рану забинтовывают очень рыхло. Переломы иммобилизуют задними лест­ничными шинами.

Внутримышечно вводят не менее

2 ООО ООО ЕД пенициллина или (лучше)

2 г клафорана или другого антибиотика широкого спектра действия. Введение пенициллина повторяют затем каждые

4 ч, уменьшив дозу вдвое. Внутрь дают сульфаниламиды. Специфическим дей­ствием на анаэробы обладают ванкоми- цин и метрогил (трихопол).

Проводят длительные капельные внут­ривенные инфузиижелатиноля, полиглю­кина, растворов Рингера, глюкозы, изо­тонического раствора натрия хлорида с таким расчетом, чтобы в течение 12 ч перелить не менее 1,5 л жидкости. После вливания 800-1000 мл жидкости внут­римышечно вводят 40 мг лазикса. Под­кожно — 10 % раствор сульфокамфокаи- на по 2 мл каждые 4—6 ч, внутривен­но — 0,06 % раствор коргликона (1 мл каждые 12 ч), обезболивающие средства (наркотические анальгетики, анальгин). Седативные средства (седуксен, релани­ум) назначают при возбуждении постра­давшего, бессоннице.

С лечебной целью вводят также 150 000 МЕ противогангренозной сыво­ротки (по 50 000 МЕ противоперфрин- генс, противосептикум, противоэдемати-

енс) внутривенно капельно, разведя ее

5 % изотоническим раствором хлорида натрия. Перед введением сыворотки ста­вят внутрикожную пробу для выявления чувствительности к лошадиному белку: в сгибательную поверхность предплечья вводят внутрикожно 0,1 мл разведенной 1:200 сыворотки (находится в отдельной ампуле вместимостью 1 мл) и наблюдают за реакцией в течение 20 мин. Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не превышает 0,9 см с неболь­шим ограниченным покраснением кожи вокруг папулы. При отрицательной внут- рикожной пробе неразведенную проти- вогангренозную сыворотку вводят под­кожно в количестве 0,1 мл и наблюдают за реакцией 30 мин. При отсутствии реакции вводят всю дозу внутривенно капельно в 200—400 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Госпитализация — в гнойное хи­рургическое отделение больницы, терри­ториально наиболее близкой к бароцент­ру, так как оксигенобаротерапия явля­ется одним из методов лечения газовой гангрены. После перевозки больного санитарный транспорт подлежит дезин­фекции, инструментарий — замачива­нию в дезинфицирующем растворе и автоклавированию.

Источники


  1. Евдокименко, П. В. Артрит. Избавляемся от болей в суставах / П. В. Евдокименко. – М. : Мир и Образование, 2015. – 256 c.

  2. Евдокименко, П. В. Артроз тазобедренных суставов. Исцеляющая гимнастика / П. В. Евдокименко. – М. : Оникс, Мир и Образование, 2013. – 150 c.

  3. Петрова, Е. Г. Болезни суставов. Профилактика, диагностика, лечение / Е. Г. Петрова. – М. : Феникс, 2013. – 256 c.
  4. Дэниэл, Х. Ким Позвоночник. Хирургическая анатомия и оперативная техника: моногр. / Дэниэл Х. Ким и др. – М. : Издательство Панфилова, 2016. – 848 c.
Изображение - Открытые переломы костей и суставов 345598734869493202
Автор статьи: Василий Чирков

Добрый день! Меня зовут Василий, чуть менее 11 лет работаю терапевтом в муниципальной клинике. Считая себя профессионалом, хочу научить всех посетителей сайта решать сложные задачи. Все данные для сайта собраны и тщательно переработаны для того чтобы донести в удобном виде всю нужную информацию. Однако чтобы применить все, описанное на сайте, всегда необходима обязательная консультация с профессионалами.

Обо мнеОбратная связь
Оцените статью:
Оценка 4.9 проголосовавших: 7

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here