При параличе мышц тазобедренного сустава

Сегодня предлагаем к обсуждению тему: "при параличе мышц тазобедренного сустава". Мы постарались полностью раскрыть тему и преподнести ее в удобном виде. Вы можете задать ваши вопросы после прочтения статьи в комментариях.

Изображение - При параличе мышц тазобедренного сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fextremed.ru%2F%2Fimages%2Fstories%2Fhome

Изображение - При параличе мышц тазобедренного сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fextremed.ru%2F%2Fimages%2Fstories%2Ffavorite-big

Изображение - При параличе мышц тазобедренного сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fextremed.ru%2F%2Fimages%2Fstories%2Fcommunity-big

Изображение - При параличе мышц тазобедренного сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fextremed.ru%2Fimages%2Fstories%2Fsmall_pics%2Fmed%2520%2811%29

Из мышц, обеспечивающих движения в тазобедренном суставе, чаще всего поражаются сред­няя и малая ягодичные мышцы, реже — приводящие и большая ягодичная. В результате выпадения функций этих мышц у больного развивается ряд деформаций в виде контрактур и вывиха бедра.

При сгибательной контрактуре бедра производят операцию — 2-образное удлинение прямой мышцы бедра. При стойкой контрактуре приводящих мышц (для которой характерна невозможность отвести конечность в положении больного на здоровом боку) показана их миотомия. Если вмешательства на мягких тканях при наличии контрактур эффекта не дают, делают операцию на костях — остеотомию. Обычно производят остеотомию бедренной кости по типу окончатой (по Кочеву) или угловой (по Репке), иногда с добавлением различных фиксаторов для более прочного удержания отломков кости. При операциях на мягких тканях гипсовую повязку накладывают сроком на 3—4 мес, а при операциях на костях — на 2—4 мес до консолидации. При параличе средней и малой ягодичных мышц, если нет подвывиха в тазобедренном суставе, после устранения контрактур показана стабилизация тазобедренного су­става, что производится пластическим замещением мышц. Существует несколько методик операций замещения мышц тазобедренного сустава: Грея — Гровса, Ланге, Вредена, Чаклина и др. (рис. 274).

Операцию филодеза по Ланге, как и некоторые ее видоизменения, производят при параличе отводящих мышц, подшивая шелковые ленты, сухожилия (по Вредену) к ягодичной мышце или крылу подвздошной кости. Паралитический вывих бедра при остаточных явлениях детского паралича встречается не так часто (менее 2% от всех вывихов бедра). Причиной вывиха следует считать деформацию суставных поверхностей головки бедра и вертлужной впадины. Оперативные методы заключаются в открытом вправлении вывиха бедра с различными дополнительными вме­шательствами, создающими устойчивость конечности и способст­вующими удержанию бедра во впадине (реконструкция крыши впадины, деротационная остеотомия бедра и укрепление головки его различными аллопластическими материалами и пересадкой мышц). Т. С. Зацепин предложил создать крышу над впадиной и восстанавливать связку головки бедра одновременно.

Изображение - При параличе мышц тазобедренного сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fextremed.ru%2Fimages%2Fstories%2FTravmatologia%2Ftr274

Рис. 274. Операция миофасциодеза при параличе ягодичных мышц. а — m. erector spinae пересечен в своей дистальной части, мышца мобилизована; б — широкая полоса, выкроенная из широкой фасции бедра, приподнята вверх, проведена субпериостально в области большого вертела, затем в подкожной клетчатке ягодичной области, свободный конец ее плотно охватывает мобили­зованный конец мышцы; нога слегка отведена и разогнута.

Е. К. Никифорова предложила одновременно производить реконструкцию крыши впадины с образованием навеса и низведением большого вертела по Во-Лями, что повышает тонус средней и малой ягодичных мышц.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

014. При истинном костном, функционально выгодном анкилозе коленного сустава походка человека определяется перечисленными терминами, исключая
а) щадящую хромоту
б) нещадящую хромоту
в) “утиную” походку
г) подпрыгивающую

015. Нарушение подвижности в суставе принято характеризовать
а) как анкилоз
б) как контрактура
в) как ригидность
г) как патологическая подвижность
д) все правильно

016. Отведение и приведение конечностей – это движения
а) в сагитальной плоскости
б) во фронтальной плоскости
в) в аксиальной плоскости
г) внутреннее движение вокруг продольной оси
д) наружное движение вокруг продольной оси

017. Разгибание и сгибание конечности – это движения
а) в сагитальной плоскости
б) во фронтальной плоскости
в) в аксиальной плоскости
г) внутреннее движение вокруг продольной оси
д) наружное движение вокруг продольной оси

018. В нормальном (здоровом) коленном суставе не возможно движение
а) сгибание – 130°
б) разгибание – 180°
в) переразгибание – 15°
г) отведение – 20°
д) ротация (в положении сгибания) до 15°

019. В нормальном (здоровом) тазобедренном суставе не бывает движений
а) сгибания – 130°
б) ротации внутренней – 90°
в) ротации наружной – 90°
г) разгибания – 45°
д) отведения – 70°

020. В нормальном (здоровом) голеностопном суставе не возможно движение
а) тыльное сгибание – 20°
б) подошвенное сгибание – 45°
в) супинация – 30°
г) пронация – 20°
д) ротация – 45°

[2]

021. При параличе мышц тазобедренного сустава
а) нет сгибательной контрактуры бедра
б) нет активного приведения бедра
в) нет активного отведения бедра
г) нет активного разгибания бедра
д) нет активной ротации бедра

022. При паралитической деформации коленного сустава не бывает
а) сгибательной контрактуры голени
б) X-образного искривления сустава вследствие подвывиха голени назад
в) рекурвации коленного сустава из-за паралича мышц сгибателей
г) сгибательных контрактур тазобедренного и голеностопного суставов
д) Y-образного искривления за счет поражения полусухожильной,
полуперепончатой мышц, а также мышцы, натягивающей апоневроз

023. При параличе мышц голени не развиваются
а) паралитическая вальгусная стопа
б) паралитическая конская стопа
в) паралитическая косолапость
г) паралитическое удлинение конечности
д) паралитическая пяточная стопа

024. Рентгенографическое исследование дает возможность установить перечисленное, кроме
а) наличия костных переломов и степени их консолидации
б) характера смещения отломков
в) изменения структуры костной ткани
г) степени регенерации поврежденного хряща
д) разрывов крупных сухожилий,
наличия свободного газа и жидкости в полостях, мягкотканных опухолей

В зависимости от глубины и распространенности поражения мышц таза формируются различные деформации тазобедренного сустава: сгибатсльные, сгибательно-приводящие, сгибательно-отводящие контрактуры, разболтанность, паралитический вывих бедра. Выявляются характерные костные изменения: увеличение ШДУ, скручивание шейки бедра кпереди, мелкая суставная впадина. Опороспособность тазобедренного сустава нарушается как вследствие поражения мышц тазового пояса, так и вторичных изменений костного аппарата. Утрата опороспособности этого крупного сустава ведет к выключению из функции всей нижней конечности.

Лечение паралитически нестабильного тазобедренного сустава представляет большие трудности для ортопеда-травматолога. Лечение сгибательных контрактур бедра. Миотомию сгибателей бедра, как операцию, нсфизиологическую по своей сути, производят в настоящее время в исключительных случаях. По нашим данным, при необходимости вместо миотомии следует внедрять дезинсерцию — отслоение мышц у места прикрепления. Дезинсерция — более физиологическое вмешательство в сравнении с миотомией, которая дает грубый рубец на протяжении мышцы. При дезинсерции происходит истинное удлинение сухожильно-мышечного комплекса за счет рубца между костью и сухожилием.

Читайте так же:  Боль в плечевом суставе и предплечье

Поскольку рубец находится вне мышечных волокон, это положительно сказывается на отдаленных результатах лечения. Операция Тихонова. Сущность ее заключается в Z- образном удлинении илиотибиального тракта в средней трети с перемещением портняжной мышцы с верхней передней на нижнюю переднюю подвздошную ость. Производятся также Z-образное удлинение проксимального сухожилия прямой мышцы бедра, отсечение подвздошно-поясничной мышцы от малого вертела и сшивание ее с прямой мышцей бедра. К недостаткам операции Тихонова следует отнести нарушение анатомических взаимоотношений и повреждение илиотибиального тракта.

Субспинальная миотенопластика по Краснову. Суть операции — центральная пересадка портняжной мышцы и напрягателя широкой фасции бедра с верхней передней ости на нижнюю переднюю подвздошную ость и внутрикостная фиксация; удлинение проксимального сухожилия прямой мышцы бедра, селективная миотомия подвздошно-поясничной мышцы. При селективной миотомии рассекают только напряженные волокна, хорошо ощутимые пальцем. При гистологическом исследовании этими напряженными тканями оказывались перерожденные мышечные волокна, фасциальные перемычки, спайки. Цель операции — удлинить мышцы, ликвидировать миотеногенную контрактуру. Техника операции следующая. Разрез кожи длиной 8—10 см производят от верхней передней подвздошной ости книзу. Следует изолировать латеральный кожный нерв бедра и взять на держалку. Выделяют единым блоком напрягатель широкой фасции бедра и портняжную у места прикрепления. Остеотомом отбивают кусочек подвздошной кости с прикрепленными к нему указанными мышцами, отводят их кнаружи. Удлиняют Z- образно сухожилие прямой мышцы бедра, производят селективную миотомию подвздошно-поясничной мышцы.

Прямую мышцу бедра ушивают в положении удлинения, а портняжную мышцу и напрягатель широкой фасции бедра пересаживают в расщеп нижней передней подвздошной ости. Если сгибательная контрактура сочетается с приводящей, производят дезинсерцию аддукторов. При сгибательно-отводящей контрактуре тазобедренного сустава описанную операцию дополняют удлинением илиотибиального тракта в подвертельной области. Лечение нестабильности тазобедренного сустава. Паралич ягодичных мышц даже без вывиха бедра является причиной нестабильности тазобедренного сустава, лечение которой представляет большие трудности. Для повышения стабильности тазобедренного сустава при этой патологии предложен ряд операций, однако практическое значение имеют методики с использованием мышц туловища (в частности, мышц спины) для стабилизации. Операция Обера. Выполняют из двух разрезов.

Первый — в поясничной области на стороне операции в проекции мышцы, выпрямляющей позвоночник от уровня LH до верхней задней подвздошной ости. Из нижнего отдела мышцы, выпрямляющей позвоночник, выкраивают лоскут длиной 6—8 см и толщиной 2—4 см. Этот участок мышцы отделяют от подвздошного гребня. Второй разрез кожи проходит по наружной поверхности бедра от большого вертела до латерального надмыщелка бедра. Отделяют напрягатель широкой фасции бедра от окружающих мышц и из широкой фасции бедра формируют фасциальную ленту-сухожилие такой длины, чтобы ее хватило до нижних поясничных позвонков. Фасциальную полоску последовательно проводят через костный канал большого вертела, подкожный туннель в рану поясничной области и подшивают к мобилизованному мышечному лоскуту в положении отведения и разгибания конечности.

Гипсовую лонгету в положении умеренного отведения и некоторого переразгибания накладывают на 3—4 нед. Операции Гея — Гровса и Чаклина. Аналогичны способу Обера и отличаются в основном методикой крепления фасциальной ленты к мышцам спины; в первом случае фиксируют ее петлей через окна в мышце, выпрямляющей позвоночник, не отсекая се от подвздошной кости; во втором мышцу отъединяют полностью и сшивают с фасциальной лентой. Способы миолавсановой транспозиции мышц спины и живота на бедро. Разработаны в ЦИТО (Ю. Б. Гинзбург, И. А. Мовшович). Для передачи силы широчайшей мышцы спины, мышцы, выпрямляющей позвоночник, косой мышцы живота (миотрансмиссия) используют лавсановые мелкоячеистые ленты, соединяя с их помощью мобилизованные мышцы с большим вертелом или подвертельной областью бедра.

Миотенопластическая стабилизация тазобедренного сустава(А. Ф. Краснов, А. П. Чернов, С. А. Литвинов). Суть операции — в пересадке напрягателя широкой фасции бедра на мышцу, выпрямляющую позвоночник, через латерализованный большой вертел. Цель — укрепление тазобедренного сустава. В отличие от других способов производят латерализацию большого вертела и сохраняют анатомическое положение мышцы, выпрямляющей позвоночник, — мышцу мобилизуют без отсечения, а пересаживаемое сухожилие проводят вокруг мобилизованного участка мышцы. Первый разрез кожи проводят от нижней передней ости подвздошной кости через вершину большого вертела вниз по наружной поверхности бедра до латерального надмыщелка. Накладывают контрольные швы-метки на кожу и напрягатель широкой фасции бедра. Мобилизуют дистальную половину мышцы до уровня вершины большого вертела. Далее дистально продольно выкраивают полоску из широкой фасции в месте ее наибольшей толщины (илиотибиальный тракт) так, что она становится прямым продолжением напрягателя широкой фасции, ширина полоски 2,5 см.

Полоску отсекают возможно дистальнее на уровне коленного сустава. Полученный мышечно-сухожильный трансплантат сворачивают в виде рулона и укрепляют кетгутовыми швами. Обнажают основание большого вертела и выкраивают здесь остеотомом треугольный призматический трансплантат размером 2 * 1 * 1 см. Над местом взятия трансплантата углубляют остеотом в толщу вертела под углом 35—40° к вертельной оси на глубину 3—3,5 см и отводят полученную створку кнаружи до 60° к вертикальной оси. В расщеп вводят костный трансплантат и плотно его фиксируют. В створке формируют ложе для сухожильно-мышечного трансплантата. Из-под вертела сухожилие с мышцей проводят через толщу средней ягодичной мышцы так, что напрягатель широкой фасции бедра интимно связывается со средней ягодичной.

Второй разрез кожи производят на 5 см выше верхней задней ости подвздошной кости на стороне оперативного вмешательства длиной 10 см. Мобилизуют мышцу, выпрямляющую позвоночник, на протяжении 4—5 см. Корнцангом проводят туннель в подкожной жировой клетчатке, соединяющий второй разрез с первым. Сухожильно-мышечный трансплантат выводят во второй разрез. Здесь пересаживаемое сухожилие петлей проводят вокруг мобилизованного участка мышцы, выпрямляющей позвоночник. При максимальном разгибании и отведении бедра натягивают пересаживаемое сухожилие и фиксируют к мышце, выпрямляющей позвоночник, узловыми швами. Накладывают большую тазобедренную повязку на 6 нед.

Лечение паралитического вывиха бедра. Используют те же методы, что и для врожденного вывиха. Однако при паралитическом вывихе наблюдается сочетание недостаточности ягодичных мышц с уплощением вертлужной впадины, антеторсией шейки и увеличением ШДУ. Поэтому вправление головки с устранением костных деформаций шейки явно недостаточно. Необходимо, кроме того, укреплять мышечный и связочный аппараты.

Читайте так же:  Компресс из желчи для суставов

Операция по Зацепину. Разрезом Матье—Вредена вскрывают сустав. Через костный канал в головке бедренной кости протягивают растянутую связку головки бедренной кости. Головку вправляют, связку натягивают и фиксируют шелковыми швами к большому вертелу. Над головкой формируют навес из дупликатуры капсулы и из крыла подвздошной кости по Кенигу.

Лавсанопластика связки головки бедренной кости по Мовшовичу. Сочетают эту операцию обычно с миолавсанотранспозицией мышц спины на бедро. Подход к тазобедренному суставу осуществляют дугообразным окаймляющим большой вертел сзади разрезом по Мовшовичу. Круглую связку формируют из лавсановой ленты, которую проводят через костный канал шейки и головки бедра, одновременно головку вправляют в суставную впадину. Операции Зацепина и Мовшовича при необходимости можно дополнить деторсионно-девальгизирующей остеотомией бедра с фиксацией фрагментов накостной пластиной. Реконструкция надацетабулярной области.

Наиболее надежным и относительно технически простым следует считать способ Коржа—Мителевой. Сущность операции заключается в следующих последовательно выполняемых манипуляциях. Укороченным разрезом Смит-Петерсена обнажают передненаружную поверхность крыла подвздошной кости. У места прикрепления капсулы широким желобоватым долотом производят остеотомию надвертлужной области. Образовавшийся сегмент отгибают книзу над головкой. В образовавшееся пространство между сегментом и подвздошной костью внедряют широкий аутотрансплантат, способный покрыть головку, взятый из крыла подвздошной кости. Для удержания трансплантата в заданном положении между ним и верхним краем костной раны вставляют один пирамидальной формы или два клиновидной формы аллотрансплантата. Гипсовую повязку накладывают в положении отведения конечности ПО—115° на 1,5—2 мес. Необходимо помнить, что навес по Коржу—Мителевой следует выполнять после исправления торсионно-вальгусной деформации шейки бедра. При высоких вывихах вместо этой операции показан навес по Кенигу.

Артродез тазобедренного сустава. При резкой разболтанности сустава, выраженной дисплазии вертлужной впадины, торсионно-вальгусной деформации шейки бедра в сочетании с параличом мышц тазового пояса и бедра единственным способом восстановления спорности в тазобедренном суставе является артродез. Ввиду отсутствия компрессирующего влияния мышц у больных с разболтанным паралитическим тазобедренным суставом артродез надо выполнять с компрессирующим устройством.

ИССЛЕДОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ 2 страница;

Развитые формы контрактур. При развитых формах контрактур исследование проводится с помощью следующего приема. Бедро здоровой ноги в положении сгибания укладывают передней по­верхностью на живот больного. Нога, находящаяся в положении сгиба­тельной контрактуры, принимает то положение, в каком она фиксирова­на в тазобедренном суставе (рис 340).

Детали исследования контрактур и анкилоза изложены в общей части. После установления диагноза анкилоза, контрактуры или ригид­ности следует определить истинное положение, в котором фиксировано бедро, и измерить угломером все три возможных компонента контракту­ры в плоскости фронтальной, сагиттальной и вокруг продольной оси ноги (вращение) Истинное положение, в котором наступил анкилоз (ригид­ность), бедро займет в том случае, если расположить на одном уровне от стола обе передние верхние ости подвздошных костей таким образом, чтобы линия, соединяющая обе передние верхние ости подвздошных ко­стей, была перпендикулярна к средней линии тела при полном устране­нии лордоза в поясничной области

Запись фиксированной патологической установки конечности про­изводят по нейтральному ноль-проходяшему методу следующим об­разом Пример 1. Анкилоз в левом тазобедренном суставе в положении сгибания 30°, при­ведения 20° и внутренней ротации10° при нормальном правом тазобедренномсуставе:

Пример 2. Сгибательная контрактура в левом тазобедренном суставе подуглом 30°.

в положении приведения 5 0 и внутренней ротации 5° с амплитудой остаточных движений 10°:

остаточные движения в сагиттальной плоскости 10°, фронтальной 10°, ротационные движения отсутствуют.

Надрывы в области перехода мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра (m. tensor fasciae), в ягодничную и в широкую фасции бедра со­провождаются появлением болей в поясничной области и местной болез ненности, возникающей при надавливании кнаружи от передней верхней ости подвздошной кости над краем маиссиатова тракта. Механизм ука­занного повреждения, возникающего при внезапном мышечном напря­жении или при поднятии тяжелых предметов, такой же, как и при ряде других повреждений, обусловливающих поясничные боли (при надрывах прикреплений длинных спинных мышц, большой ягодничной мышцы и др ). При надрывах в области перехода мышцы, напрягающей широ­кую фасцию бедра, в ягодичную или в широкую фасции развивается через известный промежуток времени отводящая контрактура в тазо­бедренном суставе. Появление отводящей контрактуры обусловливается Рубцовыми изменениями ягодичной фасции и начального отдела широ­кой фасции бедра. Наличие отводящей контрактуры в тазобедренном суставе, вызванной ретракцией указанной широкой фасции, позволяет отличить поясничную боль, связанную с повреждением ягодичной или широкой фасции, от последствий повреждений других отделов пояснич­ной области.

Отводящая контрактура в тазобедренном суставе, обусловленная уко­рочением сморщивающейся широкой фасции бедра, наблюдается также при последствиях детского спинномозгового паралича в тех случаях, когда у больного имеется распространенный паралич мышц, окружаю­щих тазобедренный сустав (приводящих, большой ягодичной и др.), а также при Рубцовых изменениях широкой фасции бедра, возникающих под влиянием воспалительного процесса (натечных абсцессов под широ­кой фасцией бедра, наблюдаемых при трохантеритах и др.).

При определении отводящей контрактуры, обусловленной ретрак­цией широкой фасции бедра, больной укладывается на здоровый бок с согнутыми в тазобедренных суставах ногами. Коленный сустав иссле­дуемой ноги сгибается под прямым углом. Врач, захватив одной рукой голень в области голеностопного сустава, фиксирует другой рукой таз больного Если в таком положении произвести разгибание в тазобедрен­ном суставе исследуемой ноги, потягивая ее за голеностопный сустав кзади, то в случае наличия отводящей контрактуры бедро одновременно с разгибанием начнет отводиться. При разгибании бедра до 180°, т. е. при установке бедра в оси туловища, отведение достигнет максимальной степени, конечность окажется пассивно отведенной в результате сморщивания широкой фасции бедра, в частности tractus iliotibialis (рис. 341). Попытка привести отведенное бедро встречает пружинистое сопротивле­ние ретрагированного маиссиатова тракта (tractus iliotibialis), легко прощупываемого над коленом по наружной поверхности бедра как ту­гой тяж.

Исследованием подвижности в тазобедренных суставах может быть установлен диагноз врожденного вывиха бедра у новорожденных а иногда и у детей грудного возраста в первые месяцы их жизни. Изображение - При параличе мышц тазобедренного сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fok-t.ru%2Fstudopedia%2Fbaza13%2F816331801832.files%2Fimage559

При исследовании отведения бедер у маленьких детей, страдающих. врожденным вывихом, обнаруживается во

время исследования отведения соскальзывание смещенной головки, вправляющейся при определенном угле отведения в вертлужную впадину (Маркс); позднее развивается ограничение отведения вывихнутого бедра.

Читайте так же:  Деформирующий артроз межфаланговых суставов кистей

Рис. 341. Исследование отводящей контрактуры в тазобедренном суставе при рубцовом сморщивании широкой фасции бедра.

Ограничение отведения в тазобедренном суставе наблюдается при развитых формах врожденного вывиха, при которых эктопия головки бедра и изменения в мягких тканях, окружающих сустав, делаются резка выраженными еще внутриутробно (тератологические вывихи). Тератоло­гические вывихи встречаются довольно редко; они комбинируются обыч­но с другими аномалиями развития, например с множественными врож­денными контрактурами нижних и верхних конечностей, косорукостью, косолапостью и т. п. Ограничение отведения бедер наблюдается кроме врожденного вывиха бедра также при других врожденных и приобретен­ных деформациях области тазобедренного сустава (соха vara и др.) и поэтому не является патогномоничным симптомом вывиха.

В подавляющем большинстве случаев врожденных вывихов бедра у. новорожденных эктопия головки не резко выражена, окружающие сустав ткани мало изменены, вследствие чего отведение бедра сопровождается вправлением головки в вертлужную впадичу. Вправление головки легко обнаруживается с помощью симптома соскальзывания (Маркс, 1933). Такая ранняя стадия вывиха называется предвывихом. (praeluxatio coxae cong.).

При предвывихе головка бедра может самопроизвольно вправиться, тогда симптом соскальзывания, естественно, исчезает. Если после само­произвольного вправления головки в вертлужную впадину тазобедрен­ный сустав разовьется нормально, наступает полное самоизлечение (Маркс, Ляндрес).

Если в стадии предвывиха самопроизвольного вправления головки не произойдет, образуется врожденный вывих (luxatio coxae cong.), при котором патологические изменения в суставе будут прогрессировать па­раллельно с развитием и ростом ребенка. Симптом соскальзывания в этом случае исчезает под влиянием наступивших изменений в суставе и а окружающих сустав тканях. Появляются ограничение отведения вы­вихнутого бедра и ряд других клинических и рентгенологических призна­ков, характерных для развитых форм врожденного вывиха в тазобедрен­ном суставе.

[3]

Иногда симптом соскальзывания задерживается и может быть про­слежен до 1,5—2-летнего возраста. Некоторые младенцы этой группы рождаются вялыми, мышцы у них дряблые, суставы разболтаны; при исследовании такие младенцы производят впечатление тряпичных кукол («rag doll» Sandifer, 1967). Степень гипотонии может быть различной— от сравнительно умеренной до значительной, сопровождающейся паре­зами и потерей сухожильных рефлексов. Состояние это носит название непрогрессирующей врожденной миопатии (доброкачественной врожден­ной гипотонии) (Walton, 1956).

Гипотонические фетальные парезы с разболтанностью суставов пред­располагают к различным типам синдромов неправильного внутриутроб­ного членорасположения плода (полное и неполное ягодичное предле-жание и др.). Если при этом имеется гидрамнион или олигогидрамнион, могут возникать врожденный вывих бедра, деформация стоп, (пяточная стопа), позднее может развиться сколиоз.

В некоторых случаях после самопроизвольно наступившего вправления головки в вертлужную впадину тазобедренный сустав остается не доразвитым и образуется врожденный подвывих (subluxatio coxae cong.) или остаточная дисплазия (dysplasia coxae cong. residualis), при кото­рых симптом соскальзывания также отсутствует. Врожденный подвывих и дисплазия при отсутствии правильного лечения сохраняются обычно в течение всей жизни больного.

Тот или иной неблагоприятный исход самопроизвольного вправления зависит от возникающих в фазе предвывиха изменений labrum acetabulare (limbus), имеющего непосредственное отношение к формированию верхнего квадранта вертлужной впадины.

Симптом соскальзывания определяется следующим образом. Ребен­ка укладывают на спину, причем его лицо обращено к врачу. Последний сгибает обе ножки больного в тазобедренных и коленных суставах и захватывает руками бедра так, что большие пальцы располагаются на внутренних, а прочие — на наружных поверхностях бедер. Врач медлен­но, избегая форсированных движений, отводит бедра равномерно в обе стороны. Усилий для получения отведении не требуется, так как в этом положении ребенок утрачивает способность сопротивляться. При нормальных отношениях в суставах оба бедра в положении крайнего отведения почти касаются наружными поверхностями плоскости стола. При вывихе головка бедра в момент отведения соскальзывает в вертлужную впадину, что сопровождается характерным толчком (рис. 342).

Если после этого вправления бедро оставить в положении отведения,оно само начинает приводиться и, достигнув определенной степени при­ведения, производит быстрое толчкообразное движение в направлении приведения, соответствующее моменту вывихивания головки из вертлуж­ной впадины. Такое движение легко заметить, если внимательно следить за приводящимся бедром.

Если у младенца симптом соскальзывания определить при исследо­вании не удается, то Stanisavljevic (1964) предлагает испробовать в та­зобедренном суставе поршневые движения. Надавливая на согнутые колени, а затем потягивая за бедро по оси, пытаются насильственно по-

Изображение - При параличе мышц тазобедренного сустава proxy?url=http%3A%2F%2Fok-t.ru%2Fstudopedia%2Fbaza13%2F816331801832.files%2Fimage561

Рис 342. Получение симптома «соскальзывания», по Марксу, при врожденномвывихе бедра (подвывихе) у новорожденного а — первая позиция, б — вторая позиция.

лучить скольжение головки бедра в вертлужной впадине. Опыт длитель­ных наблюдений показывает, что грубые исследования тазобедренного сустава у младенца в поисках врожденного вывиха бедра приводят к повреждению субкапитальной пластинки роста с последующей задерж­кой развития шейки бедра и деформацией головки (саха vara capitalis el cervicalis), с исходом в ранний коксартроз.

Если при выявлении врожденого вывиха бедра у младенца симптом соскальзывания не вызывается потому, что он уже исчез, то при сохра­нившемся вывихе на смену симптому соскальзывания появляется симптом ограничения отведения бедер. У здорового новорожденного можно разве­сти ножки в тазобедренных суставах на 80—90° каждую, уложить разве­денные бедра наружными поверхностями на ложе. Если каждую ножку можно отвести только до угла 50—60°, то у новорожденного, по-видимо­му,— врожденный вывих бедра. У здорового семи-восьмимесячного мла­денца можно отвести каждую ножку на 60—70°. Если удается отвести каждую ножку только до 40—50°, то имеется, вероятно, врожденный вы­вих бедра (рис 343). Ножки в тазобедренных суставах разводят, захва­тывая их так же, как при выявлении симптома соскальзывания.

Определение спастического напряжения и приво­дящей контрактуры при церебральном параличе (па­резе). Больной лежит на спине, голени свисают с края стола; колени сгибают под прямым углом и, удерживая их в таком положении, пыта­ются развести ноги в тазобедренных суставах. Пассивное отведение бе­дер ограничено напряжением только аддукторов (рис. 344).

Если, сохранив то же положение больного, лежащего на спине, ра­зогнуть коленные суставы и пытаться пассивно развести бедра, то проти­водействие оказывает главным образом напряжение нежной мышцы (m. gracilis) и в известной степени полуперепончатой (m. semimembranosus) (рис 345).

Стойкое приведенное положение в тазобедренных суставах при це­ребральных парезах (параличах) может удерживаться также напряжением задней группы мышц бедра, в чем можно убедиться следующим образом Поддерживая туловище, больного усаживают, тазобедренные суставы устанавливаются в согнутом положении Если теперь, разгибая коленные суставы, разводить пассивно ноги в тазобедренных суставах, то отведение ограничивается напряжением внутренней группы сгибате­лей бедра (m.m. semitendmosus, semimembranosus) (рис 346).Одновременно с пассивным разведением ног производят ощупывание напряженных

Читайте так же:  Снятие боли в плечевом суставе

Если сгибательная установка в тазобедренном суставе oбycлoвлeнa спазмом или контрактурой подвздошно-поясничной мышцы (m. iliopsoas), то ее ретракцию обнаруживают следующим образом. Больной стоит воз­ле стола на ноге, другая нога согнута в тазобедренном суставе. Для того чтобы расслабить подвздошно-поясничную мышцу, больной сгибает пояс­ничный отдел позвоночника, облокотись животом на стол. Врач одной рукой фиксирует таз исследуемого, а другой пассивно переразгибает тазобедренный сустав соответствующей стороны. Если сгибательная установка обусловлена ретракцией m iliopsoas, то в описанном положе нии эта мышца расслаблена и спазм ее или контрактура не препятству­ют переразгибанию в тазобедренном суставе (рис347).

Видео: Лечение неврита лицевого нерва в Израиле. Паралич Белла

Паралич мышц бедра может возникать вследствие разных причин, иногда он излечим, иногда нет. Если причиной паралича есть не инсульт, можно попробовать активное лечение.

Но перед этим нужна консультация специалиста, паралитику сложно выйти из дома, выходом есть онлайн-запись к врачу https://emportal.ru, когда можно попасть на прием с помощью Интернета. Перед выбором врача можно ознакомиться с отзывами пациентов, увидеть его рейтинг, опыт, образование, контакты.

М. В. Акатов при параличе четырехглавой мышцы бедра разработал методику раздельной пересадки длинной головки двуглавой мышцы бедра на надколенник.

Раздельная пересадка длинной головки двуглавой мышцы бедра по Акатову.

Разрезом по задненаружной поверхности бедра обнажают двуглавую мышцу. Тупо выделяют свободный от мышечных волокон конец сухожилия с целью отграничения малоберцового нерва. Нижний конец брюшка длинной головки оттягивают тупым крючком кнутри или кнаружи. Обнаруживается граница между головками. Брюшки их разделяют тупо зондом Кохера, не нарушая перимизиума. Длинную головку берут на полоску марли и оттягивают кверху- скальпелем сверху вниз разделяют место соединения головок и рассекают продольно пополам их общее сухожилие. Часть сухожилия длинной головки, отсекают от крепления к головке малоберцовой кости- конец отсеченного сухожилия берут зажимом Кохера и поднимают кверху. Зондом Кохера тупо отделяют мышечное брюшко длинной головки кверху на 4—8 см зависимости длины ноги. При этом необходимо тщательно избегать ранения нервов и сосудов, питающих длинную головку. Конец сухожилия фиксируют к надколеннику, покрывая его костно-надкостничными лоскутами. Одновременно с длинной головкой двуглавой мышцы следует на внутренний край надколенника пересаживать полусухожильную или полуперепончатую мышцу.

Накладывают гипс с тазовым поясом. На 18—24-й день после операции гипсовую повязку разрезают по длине, через 2—4 дня применяют массаж, лечебную физкультуру, иногда ритмическую фарадизацию. Гипсовая повязка остается до 2 месяцев, ходить разрешается через 4 недели.

Изображение - При параличе мышц тазобедренного сустава proxy?url=https%3A%2F%2Fwww.krasotaimedicina.ru%2Fupload%2Fiblock%2Fdf0%2Fdf0fbbad80db661436d285a5351fa189

Невропатия бедренного нерва — поражение n. femoralis различной этиологии, приводящее к нарушению проведения по нему нервных импульсов. Клинические проявления зависят от топики поражения и могут представлять собой боли и сенсорные расстройства по передне-медиальной поверхности бедра и голени, затруднение ходьбы из-за нарушения разгибательных движений в колене и др. В диагностике невропатии n. femoralis полагаются на данные УЗИ нерва и ЭМГ. Лечебная тактика включает устранение компрессии нерва, метаболическую, сосудистую, противовоспалительную, обезболивающую и противоотечную терапию, проведение лечебной физкультуры и электромиостимуляции.

Изображение - При параличе мышц тазобедренного сустава proxy?url=https%3A%2F%2Fwww.krasotaimedicina.ru%2Fupload%2Fiblock%2Fc15%2Fc15959bb9597c5c7f53882b2aa45d591

Впервые невропатия бедренного нерва была описана под названием «передний круральный неврит» в 1822 г. Сегодня она является одним из самых часто встречающихся вариантов среди мононевропатий нижних конечностей. Не смотря на почти 200-летнюю историю изучения бедренной невропатии и ее достаточную распространенность, она остается в некотором смысле малоизвестным заболеванием. Недостаточная информированность как врачей общей практики, так и некоторых специалистов в области неврологии приводит к тому, что невропатия бедренного нерва зачастую расценивается как вертеброгенная патология (корешковый синдром, миелопатия и т. п.) или как проявления полиневропатии. Этому способствует широкая вариативность симптомов, от чисто сенсорных нарушений до преобладания двигательной дисфункции, в зависимости от топики поражения.

Начало бедренный нерв (n. femoralis) берет от 3-х поясничных спинномозговых корешков L2, L3 и L4, которые, сливаясь, образуют единый нервный ствол. Последний идет между подвздошной и большой поясничной мышцами, спускается до паховой связки, проходя под которой, он выходит на переднюю поверхность бедра, где разделяется на кожные (сенсорные) и мышечные (двигательные) ветви и подкожный нерв. В подвздошно-поясничном сегменте бедренный нерв иннервирует мышцы, между которыми он проходит. Их функцией является сгибание и супинация бедра, а при фиксированном бедре — сгибание поясничного отдела позвоночника, обеспечивающее наклон туловища вперед.

Мышечные ветви, отходящие от бедренного нерва после его прохождения под паховой связкой, иннервируют мышцы, отвечающие за сгибание бедра и разгибание колена. Кожные ветви обеспечивают сенсорную восприимчивость передней и немного внутренней поверхности бедра. Подкожный нерв отделяется от n. femoralis в районе паховой связки, идет спереди по бедру, затем принимает медиальное направление и входит в межмышечный канал Гунтера (приводящий канал), по выходу из которого проходит по медиальному краю коленного сустава, где отдает поднадколенниковую ветвь, иннервирующую переднюю поверхность надколенника. Далее подкожный нерв проходит по медиальному краю голени и стопы, доходя до основания большого пальца. Он обеспечивает чувствительность кожи голени спереди и на медиальной поверхности, а также кожи медиального края стопы.

[1]

Патология бедренного нерва на подвздошно-поясничном уровне часто вызвана его компрессией в результате мышечного спазма или кровоизлияний в поясничную мышцу, происходящих при ее перегрузках или травмировании. Реже невропатия бедренного нерва обусловлена забрюшинными гематомами или опухолями (саркомы, лимфомы). Гематомы могут образовываться при гемофилии, тромбоцитопатиях и тромбоцитопениях; как осложнение терапии антикоагулянтами, применяемой при тромбоэмболиях и тромбозах, особенно у пациентов с аневризмой брюшной аорты. Описаны случаи бедренной невропатии, вызванные повреждением нерва при проведении аппендэктомии, операций на мочеточниках и почках, а также при бурситах и абсцессах подвздошно-поясничных мышц.

Причинами сдавления бедренного нерва в районе паховой связки могут быть: паховый лимфогранулематоз, бедренная грыжа, сдавление нерва паховой связкой при долгом вынужденном положении бедра (в т. ч. в течение оперативных вмешательств). Повреждение нерва возможно при проведении операций на тазобедренном суставе, оперативном лечении паховых грыж и пр.

Читайте так же:  Лекарственные средства для суставов

Возникновение бедренной невропатии на уровне канала Гунтера наблюдается при профессиональном или спортивном перенапряжении приводящих мышц бедра, образующих данный канал. Реже мышечное напряжение бывает обусловлено нестабильностью или аномалиями коленного сустава. Ятрогенная невропатия может развиться как осложнение операций на коленном суставе.

Изолированная невропатия поднадколенниковой ветви n. femoralis зачастую носит идиопатический характер, но может быть связана с тромбофлебитом, варикозной болезнью и повторяющимися мелкими травмами колена.

Клинический симптомокомплекс бедренной невропатии зависит от топики процесса. При возникновении патологии на подвздошно-поясничном уровне развивается полный комплекс симптомов, включающий сенсорные, двигательные и вегетативно-трофические расстройства на всей иннервируемой бедренным нервом области. В редких случаях, при высоком разделении нерва, могут наблюдаться только сенсорные или только двигательные нарушения, иногда — мозаичная картина двигательных и чувствительных нарушений.

Полная невропатия бедренного нерва сопровождается лишь частичным нарушением работы подвздошно-поясничных мышц, благодаря существованию их альтернативной иннервации. Поэтому сгибание и супинация бедра практически не нарушены. Более выражен парез четырехглавой мышцы, отвечающей за разгибание ноги в коленном суставе. В связи с затруднительным разгибанием, пациенты стараются не сгибать ногу в колене. Затруднен бег и ходьба, особенно при необходимости подниматься по лестнице. Изменяется походка. Нога фиксирована в положении переразгибания. Наблюдается отсутствие коленного рефлекса.

К сенсорным нарушениям относятся расстройства тактильного и болевого восприятия на передне-внутренней поверхности бедра и голени, медиальном крае стопы. В этой же зоне наблюдаются трофические и вегетативные изменения, возможны ирритативные боли. В положении лежа на животе выявляются симптомы натяжения — боль по передней поверхности бедра при попытке максимально поднять прямую ногу (симптом Вассермана) или согнуть ногу в коленном суставе (симптом Мицкевича).

Невропатия бедренного нерва при его поражении в области паховой связки в общих чертах сходна с описанной выше клиникой. При высоком отхождении подкожного нерва могут наблюдаться преимущественно двигательные расстройства. Наряду с симптомами натяжения выявляется болезненность при надавливании посредине паховой связки.

Компрессия ствола бедренного нерва в канале Гунтера характеризуется болевой и тактильной гипестезией кожи медиального края коленного сустава, передне-внутренней поверхности голени и внутреннего края стопы. В этой же области наблюдаются парестезии и боли, которые усиливают свою интенсивность при разгибании голени. Последнее вынуждает пациента ходить и стоять, немного согнув ногу в колене. Коленный рефлекс не нарушен. Определяется болезненность в точке выхода подкожного нерва из приводящего канала, симптом Тинеля — появление парестезий по ходу нерва при его постукивании неврологическим молоточком.

Невропатия бедренного нерва с изолированным поражением поднадколенниковой ветви проявляется парестезиями и онемением кожи над надколенником, болезненностью точки подкожного нерва и положительным симптомом Тинеля.

Постановка диагноза бедренной невропатии требует от невролога внимательного и тщательного изучения топики поражения. Рентгенография позвоночника малоинформативна, поскольку зачастую невропатия бедренного нерва возникает у пациентов уже имеющих изменения позвоночного столба (спондилоартроз, остеохондроз и т. п.) и выявленная рентгенологически патология позвоночника никак не исключает наличие невропатии. В таких случаях в пользу невропатии свидетельствует невральный, а не сегментарный, характер выявленных при неврологическом осмотре расстройств. Разрешению спорных диагностических ситуаций способствует ЭМГ. При невропатии она выявляет замедление проведения импульсов по бедренному нерву, снижение амплитуды М-ответа, признаки денервации в иннервируемых бедренным нервом мышцах и отсутствие таких признаков в паравертебральной мускулатуре сегментов L2-L4.

Относительно новым, но перспективным методом исследования периферических нервных стволов является УЗИ, с помощью которого можно оценить целостность нерва, выявить его опухолевые изменения, отек, рубцово-спаечную деформацию и дегенеративные процессы. Ультразвуковая диагностика бедренного нерва (УЗИ нерва) с проведением динамических проб позволяет определить степень его подвижности в приводящем канале.

Поражение бедренного нерва нуждается в дифференциации от вертеброгенных радикулопатий L2-L4, пояснично-крестцовой плексопатии (особенно возникшей на фоне сахарного диабета), травмы колена или гонартроза. Для исключения патологии забрюшинного пространства обязательно проведение его УЗИ, КТ или МРТ.

Тактика лечения во многом определяется этиологией бедренной невропатии. При компрессии бедренного нерва забрюшинной гематомой проводится ургентная операция. Хирургического лечения требуют и случаи травматического повреждения нерва с его практически полным перерывом. В остальном достаточным является консервативное лечение. Ее основу составляет противоотечная терапия, купирование болевого синдрома, улучшение кровоснабжения и метаболизма бедренного нерва.

Противоотечная и противовоспалительная терапия глюкокортикоидами проводится в случаях компрессии бедренного нерва в межмышечных каналах или под паховой связкой. При этом растворы глюкокортикоидов (гидрокортизона, дипроспана) в сочетании с местными анестетиками (лидокаином, новокаином) вводятся непосредственно в область компрессии в виде блокад. При интенсивном характере болей прием НПВС и анальгетиков сочетают с назначением антидепрессантов (амитриптиллина) или антиконвульсантов (топирамата, прегабалина, габапентина). Для функционального восстановления бедренного нерва большое значение имеет вазоактивная (пентоксифиллин, никотиновая кислота) и метаболическая (витамины В6, В1 и их сочетания) терапия.

При парезе четырехглавой мышцы и пояснично-подвздошных мышц для предотвращения мышечных атрофий и контрактур необходимы ЛФК, электромиостимулиция и препараты, улучшающие нервно-мышечную передачу (ипидакрин, неостигмин).

Источники


  1. Филоненко, С. П. Боли в суставах. Дифференциальная диагностика / С. П. Филоненко, С. С. Якушин. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 176 c.

  2. Чижевский, А. В. Как победить остеохондроз / А. В. Чижевский. – М. : Советский спорт, 1990. – 368 c.

  3. Петрова, Е. Г. Болезни суставов. Профилактика, диагностика, лечение / Е. Г. Петрова. – М. : Феникс, 2013. – 256 c.
  4. Найденов, Дмитрий Народные методы лечения остеохондроза / Дмитрий Найденов. – М. : Вектор, 2011. – 128 c.
Изображение - При параличе мышц тазобедренного сустава 345598734869493202
Автор статьи: Василий Чирков

Добрый день! Меня зовут Василий, чуть менее 11 лет работаю терапевтом в муниципальной клинике. Считая себя профессионалом, хочу научить всех посетителей сайта решать сложные задачи. Все данные для сайта собраны и тщательно переработаны для того чтобы донести в удобном виде всю нужную информацию. Однако чтобы применить все, описанное на сайте, всегда необходима обязательная консультация с профессионалами.

Обо мнеОбратная связь
Оцените статью:
Оценка 4.9 проголосовавших: 7

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here