Смертность при эндопротезировании тазобедренного сустава

Сегодня предлагаем к обсуждению тему: "смертность при эндопротезировании тазобедренного сустава". Мы постарались полностью раскрыть тему и преподнести ее в удобном виде. Вы можете задать ваши вопросы после прочтения статьи в комментариях.

Профилактика осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава

Повышенный риск при оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе связан, помимо их травматичности, с высокой степенью вероятности общесоматических осложнений, которые составляют до 60% общего их числа. Наиболее часто осложнения наблюдаются со стороны сердечно-сосудистой (3,6%), дыхательной (1,4%) и мочевыделительной (2,0%) систем.

К мерам профилактики подобных осложнений следует отнести внимательное предоперационное обследование, правильную оценку имеющихся противопоказаний, достаточную интраоперационную медикаментозную защиту от хирургической агрессии, предупреждение гиповолемии и анемии, своевременное и полное купирование боли в послеоперационном периоде.

Тромбоз глубоких вен

Имеются многочисленные свидетельства тому, что при вмешательствах на тазобедренном суставе велика опасность эмбологенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Частота венозной эмболии, по данным литературы, составляет 0,5 – 1,7%, а тромбоза глубоких вен нижних конечностей в зависимости от применяемых методов его выявления – от 3,4 до 50,0%.

В зависимости от чувствительности используемых диагностических методов тромбоз глубоких вен после эндопротезирования тазобедренного сустава выявляется с частотой до 55 %. Чтобы уменьшить вероятность этого осложнения, требуется достаточно эффективная профилактика, адекватная по объему и составу инфузионная терапия, рациональный выбор методов анестезии и сокращение продолжительности операции. Регионарная анестезия способствует профилактике тромбоза глубоких вен и может ограничить необходимость предоперационной антикоагуляционной терапии.

Тенденция к повышению коагуляции крови особенно характерна для страдающих тяжёлым коксартрозом со слабой компенсацией утраченных функций и высокой скоростью прогрессирования дегенеративно-дистрофических поражений. Исследования Д.М. Пучиньяна и М.С. Сисакяна продемонстрировали наличие у них микроциркуляторных сдвигов, нарушений реологических и коагуляционных свойств крови, которые первоначально носят адаптационный характер, но в определённый момент становятся неотъемлемой частью патологического процесса.

Раннюю профилактику глубокого венозного тромбоза проводят в ПИТ. К мерам неспецифической профилактики относятся поддержание адекватного ОЦК, устойчивой гемодинамики, предупреждение периферического сосудистого спазма, переохлаждения; ранняя активизация больных и ускорение венозного кровотока эластическим бинтованием или перемежающейся пневматической компрессией.

Основными средствами специфической профилактики венозных тромбозов на сегодняшний день являются гепарины. Нефракционированный гепарин в низких дозах снижает риск послеоперационного ТГВ примерно на 2/3, а риск развития ТЭЛА — в 2 раза (нефатальной на 40%, а фатальной — на 64%).

Самым эффективным методом медикаментозной профилактики считается терапия низкомолекулярными гепаринами.

При операциях высокого риска развития тромбо-эмболических осложнений, к которым относятся операции первичного и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава, в институте придерживаются следующей схемы назначения прямых антикоагулянтов. Назначается один из перечисленных ниже препаратов.

  • Гепарин натрий – 2500 МБ через 6 часов после операции, далее по 2500 МБ 4 раза в день подкожно.
  • Клексан – 60 мг (0,6 мл) подкожно за 12 часов до операции, далее каждые 24 часа по 60 мг (0,4 мл).
  • Фрагмин – 5000 МБ подкожно за 12 часов до операции, далее 5000 МБ через 12 часов после операции, затем по 5000 МБ 1 раз в сутки утром.
  • Фраксипарин – 5750 ME (0,6 мл) подкожно за 12 часов до операции, далее каждые 24 часа по 0,6 мл.

С целью предупреждения развития спинальной гематомы при использовании низкомолекулярных гепаринов (НМГ) спинальную пункцию осуществляли не чем через 10-12 часов после начальной профилактической дозы НМГ. Эпидуральный катетер удаляли черед 10-12 часов после последней дозы НМГ и за 2 часа до следующей.

После комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с управляемой гипотонией оптимально послеоперационное назначение НМГ (первая доза 2500 ME вводится через 8 – 12 часов после операции).

Значительное число исследований продемонстрировали достоверное снижение частоты подтвержденного тромбоза глубоких вен после антикоагулянтной при эндопротезировании тазобедренного сустава, но летальность от ТЭЛА не снижалась.

Целесообразность превентивной терапии тромбоэмболических осложнений до сих пор подвергается критическому обсуждению из-за неопределенности сроков ее проведения, побочных действий используемых с этой целью лекарственных средств.

Если предупредить возникновение тромбоза глубоких вен не удалось, показана активная антикоагулянтная терапия и иммобилизация. И в этом случае определенные преимущества дает использование гепаринов низкого молекулярного веса.

Нагноение

Редким, но тяжелым осложнением эндопротезирования тазобедренного сустава является глубокое нагноение области эндопротеза.

Согласно данным В.М. Демьянова с соавторами, частота гнойных осложнений эндопротезирования у отечественных хирургов 25 лет назад составляла 6-7% (а нередко 10% и более), что, возможно, было связано с началом освоения метода, а у зарубежных – от 2% до 4%. В 90-х годах прошлого века этот показатель выровнялся и обычно не превышает 1-2%.

Инфицированию способствуют такие особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, как наличие большой раневой поверхности кости, которая не только заведомо обладает меньшими защитными способностями по сравнению с остальными тканями организма, но и является источником кровотечения. Массивные инородные тела – металлические бедренный и вертлужный компоненты, керамические головки, полиэтиленовые вкладыши, метилметакрилат, а также шовный материал вызывают реакцию отторжения, какими бы инертными в биологическом отношении они не были.

По мнению Н.В. Кукоша и М.И. Боброва, причиной глубокого нагноения в раннем периоде нередко выступает гематома как следствие несовершенного гемостаза и неадекватного дренирования послеоперационной раны.

Факторами риска развития ранних инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава, по данным В.Д. Мамонтова, являются: продолжительность операции свыше 2,5 часов, технические трудности при её выполнении, дополнительное использование биологических или синтетических материалов, операционная кровопотеря, превышающая 1000 мл; повторность вмешательства, наличие у пациента очагов хронической инфекции.

Для развития воспаления необходимо присутствие микроорганизмов и наличие питательной среды для их развития. Такой средой являются кровь, экссудат и тканевой детрит, которые неминуемо наличествуют в ране даже при самом бережном отношении к тканям во время оперативного вмешательства. Как установлено в эксперименте на добровольцах, для развития нагноения в неповрежденной подкожной клетчатке здорового человека необходимо введение 2-8 млн микробных тел. Повреждение жировой клетчатки, как и наличие в ней инородных тел, снижает этот критический уровень в 10 000 раз.

Читайте так же:  Сосуда сустав лечения

Возбудителями ранних инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава в 44,9% случаев были монокультуры и ассоциации условно патогенных грамположительных микроорганизмов, в 21% – ассоциации и в 19,7% – монокультуры граммотрицательных микробов, в 4,2% – неклостридиальные анаэробы.

Развитие нагноения во много раз удлиняет сроки стационарного и общего лечения, требует проведения сложной, дорогостоящей системы мероприятий по его купированию и сохранению, а чаще всего – замены эндопротеза. Поэтому профилактике местных нагноений, развивающихся в разные сроки после операции, всегда уделялось первостепенное внимание.

Поиски простых и доступных мер профилактики, включая разработку режимов антибиотикотерапии, позволяющих существенно снизить частоту инфекции продолжаются; положительную роль играет и приобретение хирургами навыков выполнения данных операций. В тех лечебных учреждениях, где эндопротезирование выполняется редко, и хирурги недостаточно хорошо владеют его техникой, частота нагноений резко возрастает.

Для профилактики раневой инфекции обязательно применение местных антисептических покрытий (губки, клеи) и растворов (хлоргексидин, катапол, повиаргол, диоксидин).

Перечисленные факторы риска инфекционных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава обуславливают необходимость проведения антимикробной профилактики, особенно у больных, имевших ранее осложненные оперативные вмешательства той же локализации или с ослаблением местных и общих механизмов резистентности. Она заключается в предоперационном (или интраоперационном) введении антибиотиков таким образом, чтобы все ткани, повреждаемые в ходе вмешательства, имели терапевтический уровень насыщения этим препаратом в течение всей операции и несколько часов после неё.

Основным путем проведения антибиотикопрофилактики является внутривенный, обеспечивающий максимальную концентрацию препарата в крови и тканях. Решающими для развития инфекции считают первые часы с момента попадания бактерий в рану.

Наиболее важным фактором, определяющим эффект применения антибактериальных препаратов, считается циркуляция их в крови во время бактериальной контаминации.

Спектр активности антибиотика должен включать в себя наиболее возможных возбудителей инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства. С точки зрения эффективности и безопасности, наиболее приемлемыми являются цефалоспорины II-III поколения и ингибиторозащищенные аминопенициллины. Временем введения антибиотика для большинства плановых операций принято считать время осуществления индукции анестезии. При вероятности неклостридиальной анаэробной флоры компонентом химиопрофилактики должен быть метронидазол или клиндамицин.

При первичном и ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава применяли кратковременную антимикробную профилактику цефазолином, цефуксимом по следующей схеме: внутривенное введение препарата во время вводного наркоза приблизительно за 30 минут до разреза с последующим введением препарата через каждые 8 часов в первые трое суток послеоперационного периода.

Для своевременной диагностики раннего нагноения А.А. Арутчева с соавторами предлагают контролировать в динамике содержание лизоцима в раневом секрете с одновременным микробиологическим исследованием раневой микрофлоры. Е.А. Шендерова, В.А. Шендеров ориентируются по изменению лейкоцитарного индекса интоксикации, замедленное снижение которого или повторное повышение после нормализации указывает на развитие воспалительного процесса. И.В. Барабаш считает, что прогнозирование этого осложнения возможно с помощью контроля коэффициента средних молекул.

Отсутствие тенденции к снижению частоты глубоких нагноений, по мнению В.П. Москалева с соавторами, свидетельствует о том, что существующие возможности профилактики исчерпаны или почти исчерпаны.

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб

Изображение - Смертность при эндопротезировании тазобедренного сустава proxy?url=https%3A%2F%2Fvashaspina.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2015%2F04%2Foperation-300x224

Новое исследование, опубликованное в журнале «Journal of Bone and Joint Surgery», рассмотрело причины смерти после замены коленного и тазобедренного сустава у пациентов с остеоартритом.

Исследователи проанализировали данные 332734 пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава, и 384291 пациента, прошедших эндопротезирование коленного сустава. За период исследования умерли 26776 человек, которые перенесли операцию по замене тазобедренного сустава, и 29802 пациента с замененным коленным суставом.

Результаты исследования показали:

  1. Главной причиной смерти у пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, были новообразования, которые развились в 33,8% случаев замены тазобедренного сустава и 33,3% случаев замены коленного сустава.
  2. Нарушения сердечно-сосудистой системы были причиной 32,8% смертей, связанных с заменой тазобедренного сустава, и 33,3% смертей, связанных с заменой коленного сустава. Главной причиной смерти 10,9% пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава, и 9,8% пациентов с замененным коленным суставом были расстройства дыхательной системы.
  3. Заболевания пищеварительной системы были основной причиной смерти в 5,5% случаев замены тазобедренного сустава и 5,3% случаев замены коленного сустава.
  4. В течение первых 90 дней после операции ишемическая болезнь сердца была наиболее распространенной причиной смерти, которая наблюдалась у 29% пациентов с заменой тазобедренного сустава и у 31% пациентов с заменой коленного сустава.
  5. Пациенты имели более высокий риск смерти из-за проблем с кровообращением, легкими и пищеварительной системой в течение первых 90 дней после операции.

«Вмешательства, направленные на снижение этих заболеваний, могут оказать наибольшее влияние на смертность у пациентов после эндопротезирования суставов», заключили авторы исследования.

Риски и возможные осложнения операции эндопротезирования суставов.

Операция эндопротезирования тазобедренного сустава является одной из самых эффективных операций в медицине. Эта операция является рутинным мероприятием в медицине. Хирурги Германии выполнят эту операцию в сумме сотни тысяч раз в год. Поэтому риски операций незначительны. Несмотря на это при этой операции как и любой другой операции имеется свои риски и возможные осложнения. Об этих рисках мы хотим вам рассказать.

Расширение масштаба операции/дополнительные мероприятия. В отдельньк случаях во время операции может понадобиться использовать протез и/или тип крепления, отличающиеся от предусмотренных изначально. Касательно этих непредвиденных, необходимых с медицинской ‘ точки зрения расширений масштаба/изменений операции мы уже сейчас просим Вас согласиться на них, чтобы можно было продолжить операцию не выводя Вас из наркоза и таким образом избежать еще одной операции.

Каковы шансы на успех? В общем пациенты довольны исходом операции. Благодаря этой операции устраняются или по крайней мере уменъшаются боли, а подвижность тазобедренного сустава улучшается. Как правило, можно снова ходить без болей и выдерживать физические нагрузки, соответствующие возрасту. К сожалению, искусственный тазобедренный сустав не отличается неограниченной по времени годностью, за несколько лет он может разболтаться. Ожидаемый срок службы используемьис в настоящее время протезов составляет в среднем 15-20 лет. Но в большинстве случаев разболтавшийся искусственный сустав можно заменить на новый имплантат

Читайте так же:  Реабилитация после имплантации коленного сустава

Нужно ли считаться с осложнениями? Несмотря на максимальную добросовестность во время или после операции могут возникнуть осложнения, которые при определенных обстоятельствах требуют немедленного лечения и впоследствии могут даже стать опасными для жизни. Назовем их:

Аллергические реакции: после введения обезболивающего или других медикаментов могут возникнуть покраснение кожи, опухание, зуд, тошнота и – в редких случаях – также серьезные расстройства, например, одышка, судороги, сердцебиение, расстройства сердечного ритма и повышенное кровяное давление вплоть до сосудистого коллапса или шока, которые при определенньпс обстоятельствах требуют реанимационного лечения. Но в чрезвычайно редких случаях они могут вести к непреходящим повреждениям (например., почечной недостаточности, повреждению головного мозга); повреждения соседних тканей, таких как сухожилия, мускулы и, в частности, кровеносные сосуды; вследствие этого могут возникнуть более сильные кровотечения, которые делают необходимым переливание крови.

[2]

После переливания крови существует риск непереносимости донорской крови. Чрезвычайно редко переливание крови или компонентов крови может вызывать инфекцию, например, вирусами гепатита (воспаление печени) или чрезвычайно редко ВИЧ (СПИД) и/или другими возбудителями (например, губчатой энцефалопатии, варианта болезни Крайтцфельда-Якоба) или в настоящее время не известными возбудителями. Это также касается имплантации донорского костного материала. После переливания крови можно пройти контрольное обследование. Расспросите своего врача о времени и необходимости такого обследования; Спросите лечащего врача о том, возможно и целесоооразно ли подготовить собственную кровь или произвести дозированное разбавление циркулирующей крови кровезамещающими средствами (гемодилюция)!

Очень редко повреждения нервов, которые несмотря на хирургическое лечение (сшивание нервов) могут привести к постоянным расстройствам, например, частичному параличу ноги. Повреждения основных нервов (например, седалищного нерва) могут привести к существенным нарушениям функциональности ноги, вплоть до ее постоянной неработоспособности

Перелом, трещина или перфорация кости: во время имплантации эндопротеза – особенно если кость нестабильна (например, при остеопорозе) – может случиться перелом, трещина или перфорация кости. Перелом следует вправлятъ хирургическим путем и возможно стабилизировать его металлическими пластинами и винтами. Иногда может понадобиться использование специального имплантата. Если произойдет перелом днища вертлужной впадины, в редких случаях могут быть повреждены крупные артерии и вены в тазу. В этом случае поврежденные кровеносные сосуды нужно сшивать в открытой брюшной полости;

Если для операции дополнительно используются мегадпические пластины или винты, используемые мета.ллическнс детали могут ломаться. Особенно в случае замедленного заживления кости, плохой костной субстанции, уменьшения объема костной ткани (например, при осгеопорозе) или в случае преждевременной нагрузки материалы, использованные для стабилизации (например, винты, пластины, гвозди), могут ломаться, расшатываться или изменять свое положение (например, перфорация винтов) и повреждать расположенные рядом структуры (например, мягкие ткани, суставы, сосуды, нервы).

При определенных обстоятельствах в таких случаях может понадобиться еще одна операция; постинъекционные абсцессы, повреждения кожи и мягких тканей, раздражения нервов и вен вследствие уколов, а также повреждения от придавливания несмотря на правильное положение во время операции могут вызывать постоянные повреждения (шрамы, болезненные ощущения, онемение вплоть до параличей); это касается также повреждений кожи дезинфицирующими средствами и/или электротоком; иногда вторичные кровотечения и кровоизлияния, которые требуют лечения; изредка инфекции в области операции; в таком случае чаще всего может понадобиться продолжительное лечение или вторая операция.

Иногда может понадобиться удаление протеза тазобедренного сустава. В некоторых случаях немедленно или после заживления может вживляться новый искусственный сустав. Если это невозможно. способность ходить все равно сохраняется, хотя нога и значительно укорочена (бедро Гирдпстоуна); изредка после инфекции в области операции возникает хроническое воспаление костной ткани (остеит); также изредка вследствие воспаления может возникнуть неподвижность суставов или в экстремалышх случаях больная нога может быть потеряна; тромбоэмболия: как и при каждой операции, в венах на ногах и в тазу могут образовываться сгустки крови (тромбоз), отрываться, вместе с кровью попадать в легкие или головной мозг и вызывать опасные нарушения кровообращения (эмболия легких) или апоплексический удар с постоянным параличом. Риск увелнчквается у курильщиков и при приеме медикаментов (например, гормонньос препаратов). С другой стороны, необходимые для влияния на свертываемость крови мероприятия (профилактика тромбоза) могут способствовать вторичным кровотечениям.

Если вводится гепарин, дополнительно может наступить тяжелое нарушение свертывания крови (ГИТ), которое вызывает усиленное образование сгустков крови и, как следствие, может привести к закупорке сосудов; жировая эмболия н эмболия частицами костного мозга: жировая ткань и/или частицы костного мозга, а также частицы костного цемента МОГУТ попасть в кровяное русло, по нему в легкие или в головной мозг и вызвать опасные нарушения кровообращения (например, эмболию легких) или постоянные повреждения органов вплоть до инфаркта миокарда. В таком случае необходимо немедленное реанимационное лечение; в отдельных случаях после операцни описаны временные или постоянные расстройства прения вплоть до слепоты. Существует ли и в какой степени взаимосвязь с операцией, до сих пор еще окончательно не выяснено.

Смертность при эндопротезировании тазобедренного сустава

Актуальность исследования. Операция по замене тазобедренного суставапозволяет человеку вернуться к полноценной жизни и распрощаться с теми артрозными симптомами, которые мешали испытывать жизненные радости много лет подряд. Как показывают исследования, осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава развиваются у 1% молодых людей и у 2,5% пожилых пациентов [3, с.341; 6, с.70]. По данным Joseph T., King Jr. (Yale University School of Medicine) и его коллег в исследовании, посвященном послеоперационной летальности у ВИЧ-инфицированных пациентов при эндопротезировании тазобедренного сустава, смертность в тридцатидневный период после операций составила 3,4%, тогда как у людей без ВИЧ-инфекции – 1,6% (разница в 2,11 раза) [3, с.341; 4; 6, с.71]. Послеоперационная смертность у ВИЧ-инфицированных была выше, чем у людей без ВИЧ, при любом уровне CD4-клеток, однако, уровень CD4-клеток значимо влиял на таковые риски в пределах группы ВИЧ-инфицированных [3, с.142; 6, с.72].

Читайте так же:  Зафиксировать плечевой сустав повязкой

После корректировки потенциально значимых факторов исследователи обнаружили, что по сравнению с ВИЧ-отрицательной группой ВИЧ-инфицированные, которые имели 500 или больше CD4-клеток, имели риски 30-дневной послеоперационной летальности в 1,92 выше, чем у ВИЧ-отрицательных; при иммунном статусе (ИС)от 200 до 499 CD4-лимфоцитов – в 1,89 раза выше; при ИС от 50 до 199 клеток – в 2,66 раза; и при уровне CD4 менее 50 клеток/мкл – в 6,21 [1; 2; 4, с.133; 5].

Цель исследования – изучить актуальные вопросы эндопротезирования тазобедренного сустава у ВИЧ-инфицированных пациентов по данным литературы и по клиническим случаям больниц города Пермь.

Задачи исследования. Одной из важных задач является выявление всевозможных причин развития постоперационных осложнений у ВИЧ-инфицированных пациентов при эндопротезировании. Провести выборку и рассмотреть истории болезни пациентов травматологических отделений с ВИЧ-статусом, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава. Провести анализ полученных данных.

Материалы и методы. Всегда возникает вопрос: «Будет ли являться наличие ВИЧ инфекции у пациента противопоказанием к эндопротезированию тазобедренного сустава?» В России право ВИЧ-положительных пациентов на медицинскую помощь регламентируется следующими нормативно-правовыми актами: Федеральный закон от 30 марта 1995 г. N 38-ФЗ “О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)”, Федеральный закон N323-ФЗ от 21.11.2011 г. “Об основах охраны здоровья граждан в РФ”.

Нами изучены доступные литературные источники по проблеме эндопротезирования тазобедренного сустава у ВИЧ-инфицированных пациентов, в которых найдены ответы на такие вопросы как показания к операции, особенности хода операций, нюансы постоперационного ведения ВИЧ-инфицированных пациентов, возможные постоперационные осложнения, тактика борьбы с ними, постоперационная смертность ВИЧ-положительных пациентов ввиду развития осложнений.

Проведена выборка историй болезни 11 ВИЧ-позитивных пациентов из травматологических отделений ГАУЗ «ГКБ №4», ГБУЗ «МСЧ №9 им М.А. Тверье», II-го хирургического отделения ГБУЗ «ГКБ №2 им. Ф.Х. Граля», у которых развился постоперационный парапротезный остеомиелит.

Результаты исследований. Операция по установке протеза тазобедренного сустава сегодня пользуется грандиозным успехом, так как в современной ортопедии является единственным результативным методом, который «ставит» пациента на ноги, избавляет от изнурительных болей и ограниченной трудоспособности, позволяет вернуться к здоровой физической активности.

[3]

Показания для эндопротезирования: Вполне естественно, что к выполнению замены тазобедренного сустава искусственным протезом должны быть весомые показания. В их основе лежит такое разрушение компонентов сочленения, при котором человек либо испытывает мучительную боль, либо не в состоянии выполнять элементарные движения пораженной конечностью. Другими словами, сустав перестает соответствовать своему физиологическому предназначению и становится ненужной частью организма, так как резко ухудшает качество жизни. В таких случаях эндопротезирование является единственным выходом их ситуации. К таким ситуациям относится: двусторонний деформирующий артроз II-III степени; односторонний деформирующий артроз II-III степени; деформирующий коксартроз III степени и анкилоз одного из крупных суставов на этой же конечности; односторонний коксартроз II-III степени одного тазобедренного сустава и анкилоз конрлатерального; двусторонний фиброзный или костный анкилоз тазобедренных суставов (болезнь Бехтерева); посттравматический коксартроз III степени на почве тяжелых повреждений вертлужной впадины; перелом и ложный сустав шейки бедренной кости у больных старше 70 лет; опухолевые процессы в головке и шейке бедренной кости, требующие резекции патологического очага.

Неприятные патологические ситуации, связанные с имплантацией, возникают нечасто. Однако они фиксируются, о чем должен быть проинформирован пациент. Согласно проводимым рандомизированным контролируемым исследованиям, получены следующие данные о наиболее распространенных проблемах: вывих головки протеза развивается примерно в 1,9 % случаев; септический патогенез – в 1,37 %;тромбоэмболия– в 0,3 %; перипротезный перелом возникает в 0,2 % случаев [3, с.341].

Второе по частоте неблагоприятное явление, характеризующееся активизацией тяжелых гнойно-воспалительных процессов инфекционной природы происхождения в районе установленного имплантата. Инфекционные антигены заносятся интраоперационно через недостаточно стерильные хирургические инструменты (редко) или после вмешательства по кровеносному руслу перемещаются от любого проблемного органа, имеющего болезнетворно-микробную среду (часто). Плохая обработка раневой зоны или слабое заживление (при диабете) также способствует развитию и размножению бактерий.

Гнойный очаг пагубно воздействует на прочность фиксации эндопротеза, вызывая его расшатывание и нестабильность. Гноеродная микрофлора трудно поддается лечению и, как правило, предполагает снятие имплантата и проведение повторной установки спустя продолжительное время. Основный принцип лечения – тест на установление вида инфекции, долгая и дорогостоящая антибиотикотерапия, обильный лаваж раны антисептическими растворами.

Для ВИЧ-инфицированных пациентов необходимо рассмотреть такой вопрос, как действие наркозного пособия. Общая анестезия существенно влияет на иммунную систему, приводя к еще большему ее угнетению. Ряд препаратов (тиопентал, сукцинилхолин, изофлюран, дроперидол, фентанил, кетамин) вызывает угнетение системы комплемента, подавление фагоцитоза и антителозависимой цитотоксичности, снижая потенциал антибактериальной защиты. В результате воздействия этих анестетиков в крови больных увеличивается скорость синтеза фактора некроза опухоли, α- и β-интерферонов, что вызывает гиперактивацию лимфоцитов, а значит – усиливает проявления воспаления.

Наиболее прогностически значимым является уменьшение содержания NK-клеток – естественных киллеров, осуществляющих противоопухолевую и противовирусную защиту, поскольку именно они являются наиболее чувствительным звеном этого воздействия и считаются самыми информативными критериями реактивности организма после операции. Оперативные вмешательства, выполненные под общей анестезией, могут приводить к нарушениям клеточного и гуморального иммунитета, снижению фагоцитарной активности и естественных киллеров, угнетению противоопухолевой защиты.

Таким образом, пациенты с тяжелой сопутствующей патологией и неблагоприятным фоновым заболеванием в форме ВИЧ-инфекции относятся к категории пациентов с потенциально высоким риском гематогенной диссеминации как источника инфекции в области эндопротеза.

В группе выборки, состоящей из 11 ВИЧ-инфицированных пациентов, которым было проведено одностороннее эндопротезирование тазобедренного сустава, наблюдалось постоперационное осложнение в форме парапротезного остеомиелита. У 9 пациентов данный процесс развивался в большом вертеле бедренной кости, у 2 пациентов процесс распространялся так же на вертлужную впадину. У всех исследуемых заболевание в течение трех месяцев перешло в форму хронического остеомиелита. Рецидив в форме обострения остеомиелита также наблюдался у всех пациентов. В течение года 10 пациентов погибли, у 9 из которых был установлен диагноз диссеминированного молниеносного септического состояния, 1 пациент умер от передозировки наркотическими препаратами. У 11-го пациента заболевание рецидивирует в течение последних 6 лет. На сегодняшний день у него определяется полный лизис большого и малого вертела, нарушение костной структуры вертлужной впадины с ее переломом и вклинением в малый таз чаши эндопротеза и полным вывихом головки эндопротеза (рис. 1).

Читайте так же:  Боли в суставах предплечий

Рис. 1. Рентгенография левого тазобедренного сустава в 2-х проекциях

(На рентгенограмме левого тазобедренного сустава (вынужденное положение – пациент не может разогнуть левую нижнюю конечность в положение стандартной укладки), произведено рентгеноскопическое исследование с прицельным снимком левого тазобедренного сустава в прямой проекции: состояние после эндопротезирования левого тазобедренного сустава, неадекватное стояние протеза: чаша фиксирована одним шурупом, вывернута, пролябирует в полость малого таза, крыша вертлужной впадины четко не определяется, головка эндопротеза расположена вне чаши, стояние ножки и централизатора эндопротеза в проекции центральной оси диафиза бедра)

Выводы. Таким образом, мы получаем данные, свидетельствующие в пользу того, что при оказании хирургической помощи ВИЧ-инфицированным хирургические службы должны иметь особую настороженность в отношении рисков возникновения фатальных послеоперационных осложнений и корректировать тактику из расчета неблагоприятных сценариев развития событий. Чтобы осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава не свели на «нет» усилия во время операции, следует своевременно подобрать и начать лечение. Избавиться от инфекции поможет прием специальных антибиотиков и использование временных спейсеров (имплантатов). Процесс лечения будет долгим и очень трудным, но достигнутый результат порадует пациента.

ПРОБЛЕМЫ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

студент лечебного факультета Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е.А. Вагнера

канд. мед. наук, ст. преподаватель кафедры нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е.А. Вагнера

PROBLEMS OF ENDOPROSTHETICING TASPEDED JOINS IN HIV-INFECTED PATIENTS

Nikita Suslov

second year student of the Faculty of Medicine Perm State Medical University ac. E.A. Wagner

Alexander Pastukhov

сandidate of Medical Sciences, senior lecturer of the Department of Normal, Topographic and Clinical Anatomy, Operative Surgery Perm State Medical University ac. E.A. Wagner

АННОТАЦИЯ

Исследование проведено с целью изучения проблемы эндопротезирования тазобедренного сустава у ВИЧ-инфицированных пациентов по данным литературы и на примерах клинических случаев больниц города Пермь. На достаточном уровне была изучена доступная литература по данной проблеме. Проведен анализисторий болезни ВИЧ-инфицированных пациентов с анамнезом эндопротезирования тазобедренного сустава травматологических отделений города Пермь, у которых развился постоперационный парапротезный остеомиелит. Проанализированы причины развития постоперационных осложнений. Проведен анализ смертности исследуемых пациентов.

ABSTRACT

The study was conducted to study the problem of hip joint replacement in HIV-infected patients according to the literature and examples of clinical cases of hospitals in the city of Perm. At a sufficient level, the available literature on this issue was studied. The analysis of the case histories of HIV-infected patients with a history of hip arthroplasty in the trauma departments of the city of Perm, in which postoperative paraprosthetic osteomyelitis developed. The reasons for the development of postoperative complications are analyzed. The mortality analysis of the patients was analyzed.

Ключевые слова: ВИЧ, тазобедренный сустав, артроз, эндопротезирование.

[1]

Keywords: HIV, hip joint, arthrosis, endoprosthetics.

Актуальность. Операция по замене тазобедренного сустава позволяет человеку вернуться к полноценной жизни и распрощаться с теми артрозными симптомами, которые мешали испытывать жизненные радости много лет подряд. Как показывают исследования, осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава развиваются у 1% молодых людей и у 2,5% пожилых пациентов [3, с.341; 6, с.70]. По данным Joseph T., King Jr. (Yale University School of Medicine) и его коллег в исследовании, посвященном послеоперационной летальности у ВИЧ-инфицированных пациентов при эндопротезировании тазобедренного сустава, смертность в тридцатидневный период после операций составила 3,4%, тогда как у людей без ВИЧ-инфекции – 1,6% (разница в 2,11 раза) [3, с.341; 4; 6, с.71]. Послеоперационная смертность у ВИЧ-инфицированных была выше, чем у людей без ВИЧ, при любом уровне CD4-клеток, однако, уровень CD4-клеток значимо влиял на таковые риски в пределах группы ВИЧ-инфицированных [3, с.142; 6, с.72].

После корректировки потенциально значимых факторов исследователи обнаружили, что по сравнению с ВИЧ-отрицательной группой ВИЧ-инфицированные, которые имели 500 или больше CD4-клеток, имели риски 30-дневной послеоперационной летальности в 1,92 выше, чем у ВИЧ-отрицательных; при иммунном статусе (ИС)от 200 до 499 CD4-лимфоцитов – в 1,89 раза выше; при ИС от 50 до 199 клеток – в 2,66 раза; и при уровне CD4 менее 50 клеток/мкл – в 6,21 [1; 2; 4, с.133; 5].

Цель работы: Изучить проблемы эндопротезирования тазобедренного сустава у ВИЧ-инфицированных пациентов по данным литературы и по клиническим случаям больниц города Пермь.

Материалы и методы. Всегда возникает вопрос: «Будет ли являться наличие ВИЧ инфекции у пациента противопоказанием к эндопротезированию тазобедренного сустава?» В России право ВИЧ-положительных пациентов на медицинскую помощь регламентируется следующими нормативно-правовыми актами: Федеральный закон от 30 марта 1995 г. N 38-ФЗ “О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)”, Федеральный закон N323-ФЗ от 21.11.2011 г. “Об основах охраны здоровья граждан в РФ”.

Нами изучены доступные литературные источники по проблеме эндопротезирования тазобедренного сустава у ВИЧ-инфицированных пациентов, в которых найдены ответы на такие вопросы как показания к операции, особенности хода операций, нюансы постоперационного ведения ВИЧ-инфицированных пациентов, возможные постоперационные осложнения, тактика борьбы с ними, постоперационная смертность ВИЧ-положительных пациентов ввиду развития осложнений.

Проведена выборка историй болезни 11 ВИЧ-позитивных пациентов из травматологических отделений ГАУЗ «ГКБ №4», ГБУЗ «МСЧ №9 им М.А. Тверье», II-го хирургического отделения ГБУЗ «ГКБ №2 им. Ф.Х. Граля», у которых развился постоперационный парапротезный остеомиелит.

Читайте так же:  Народные способы лечения артроза коленного сустава

Результаты исследований. Операция по установке протеза тазобедренного сустава сегодня пользуется грандиозным успехом, так как в современной ортопедии является единственным результативным методом, который «ставит» пациента на ноги, избавляет от изнурительных болей и ограниченной трудоспособности, позволяет вернуться к здоровой физической активности.

Показания для эндопротезирования: Вполне естественно, что к выполнению замены тазобедренного сустава искусственным протезом должны быть весомые показания. В их основе лежит такое разрушение компонентов сочленения, при котором человек либо испытывает мучительную боль, либо не в состоянии выполнять элементарные движения пораженной конечностью. Другими словами, сустав перестает соответствовать своему физиологическому предназначению и становится ненужной частью организма, так как резко ухудшает качество жизни. В таких случаях эндопротезирование является единственным выходом их ситуации. К таким ситуациям относится: двусторонний деформирующий артроз II-III степени; односторонний деформирующий артроз II-III степени; деформирующий коксартроз III степени и анкилоз одного из крупных суставов на этой же конечности; односторонний коксартроз II-III степени одного тазобедренного сустава и анкилоз конрлатерального; двусторонний фиброзный или костный анкилоз тазобедренных суставов(болезнь Бехтерева); посттравматический коксартроз III степени на почве тяжелых повреждений вертлужной впадины; перелом и ложный сустав шейки бедренной кости у больных старше 70 лет; опухолевые процессы в головке и шейке бедренной кости, требующие резекции патологического очага.

Неприятные патологические ситуации, связанные с имплантацией, возникают нечасто. Однако они фиксируются, о чем должен быть проинформирован пациент. Согласно проводимым рандомизированным контролируемым исследованиям, получены следующие данные о наиболее распространенных проблемах: вывих головки протеза развивается примерно в 1,9 % случаев; септический патогенез – в 1,37 %; тромбоэмболия – в 0,3 %; перипротезный перелом возникает в 0,2 % случаев [3, с.341].

Второе по частоте неблагоприятное явление, характеризующееся активизацией тяжелых гнойно-воспалительных процессов инфекционной природы происхождения в районе установленного имплантата. Инфекционные антигены заносятся интраоперационно через недостаточно стерильные хирургические инструменты (редко) или после вмешательства по кровеносному руслу перемещаются от любого проблемного органа, имеющего болезнетворно-микробную среду (часто). Плохая обработка раневой зоны или слабое заживление (при диабете) также способствует развитию и размножению бактерий.

Гнойный очаг пагубно воздействует на прочность фиксации эндопротеза, вызывая его расшатывание и нестабильность. Гноеродная микрофлора трудно поддается лечению и, как правило, предполагает снятие имплантата и проведение повторной установки спустя продолжительное время. Основный принцип лечения – тест на установление вида инфекции, долгая и дорогостоящая антибиотикотерапия, обильный лаваж раны антисептическими растворами.

Для ВИЧ-инфицированных пациентов необходимо рассмотреть такой вопрос, как действие наркозного пособия. Общая анестезия существенно влияет на иммунную систему, приводя к еще большему ее угнетению. Ряд препаратов (тиопентал, сукцинилхолин, изофлюран, дроперидол, фентанил, кетамин) вызывает угнетение системы комплемента, подавление фагоцитоза и антителозависимой цитотоксичности, снижая потенциал антибактериальной защиты. В результате воздействия этих анестетиков в крови больных увеличивается скорость синтеза фактора некроза опухоли, α- и β-интерферонов, что вызывает гиперактивацию лимфоцитов, а значит – усиливает проявления воспаления.

Наиболее прогностически значимым является уменьшение содержания NK-клеток – естественных киллеров, осуществляющих противоопухолевую и противовирусную защиту, поскольку именно они являются наиболее чувствительным звеном этого воздействия и считаются самыми информативными критериями реактивности организма после операции. Оперативные вмешательства, выполненные под общей анестезией, могут приводить к нарушениям клеточного и гуморального иммунитета, снижению фагоцитарной активности и естественных киллеров, угнетению противоопухолевой защиты.

Таким образом, пациенты с тяжелой сопутствующей патологией и неблагоприятным фоновым заболеванием в форме ВИЧ-инфекции относятся к категории пациентов с потенциально высоким риском гематогенной диссеминации как источника инфекции в области эндопротеза.

В группе выборки, состоящей из 11 ВИЧ-инфицированных пациентов, которым было проведено одностороннее эндопротезирование тазобедренного сустава, наблюдалось постоперационное осложнение в форме парапротезного остеомиелита. У 9 пациентов данный процесс развивался в большом вертеле бедренной кости, у 2 пациентов процесс распространялся так же на вертлужную впадину. У всех исследуемых заболевание в течение трех месяцев перешло в форму хронического остеомиелита. Рецидив в форме обострения остеомиелита также наблюдался у всех пациентов. В течение года 10 пациентов погибли, у 9 из которых был установлен диагноз диссеминированного молниеносного септического состояния, 1 пациент умер от передозировки наркотическими препаратами. У 11-го пациента заболевание рецидивирует в течение последних 6 лет.На сегодняшний день у него определяется полный лизис большого и малого вертела, нарушение костной структуры вертлужной впадины с ее переломом и вклинением в малый таз чаши эндопротеза и полным вывихом головки эндопротеза (рис. 1).

Изображение - Смертность при эндопротезировании тазобедренного сустава proxy?url=https%3A%2F%2Fsibac.info%2Ffiles%2F2017_11_15_medicina%2FSuslov.files%2Fimage001

Рисунок 1. Рентгенография левого тазобедренного сустава

Выводы. Таким образом, мы получаем данные, свидетельствующие в пользу того, что при оказании хирургической помощи ВИЧ-инфицированным хирургические службы должны иметь особую настороженность в отношении рисков возникновения фатальных послеоперационных осложнений и корректировать тактику из расчета неблагоприятных сценариев развития событий. Чтобы осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава не свели на «нет» усилия во время операции, следует своевременно подобрать и начать лечение. Избавиться от инфекции поможет прием специальных антибиотиков и использование временных спейсеров (имплантатов). Процесс лечения будет долгим и очень трудным, но достигнутый результат порадует пациента.

Источники


  1. Вечерская, Ирина 100 рецептов при болезнях суставов / Ирина Вечерская. – М. : Центрполиграф, 2013. – 160 c.

  2. Ревматоидный артрит. – М. : Государственное издательство медицинской литературы, 2010. – 276 c.

  3. Уорралл, Дженнифер Артрит и другие болезни суставов. Все, что нужно знать / Дженнифер Уорралл. – М. : АСТ, Астрель, 2013. – 577 c.
Изображение - Смертность при эндопротезировании тазобедренного сустава 345598734869493202
Автор статьи: Василий Чирков

Добрый день! Меня зовут Василий, чуть менее 11 лет работаю терапевтом в муниципальной клинике. Считая себя профессионалом, хочу научить всех посетителей сайта решать сложные задачи. Все данные для сайта собраны и тщательно переработаны для того чтобы донести в удобном виде всю нужную информацию. Однако чтобы применить все, описанное на сайте, всегда необходима обязательная консультация с профессионалами.

Обо мнеОбратная связь
Оцените статью:
Оценка 4.9 проголосовавших: 7

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here